RM de cuerpo completo para la evaluación del Linfoma de Hodgkin pediátrico

Artículo original: Latifoltojar A, Humphries PD, Menezes LJ, Haroon A, Daw S, Shankar A et al. Whole-body magnetic resonance imaging in paediatric Hodgkin lymphoma—evaluation of quantitative magnetic resonance metrics for nodal staging. Pediatr Radiol. 2019;49(10):1285–1298.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-019-04463-9

Sociedades: European Society of Paediatric Radiology @EurSPR, Society for Pediatric Radiology @SocPedRad, Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica (SLARP), Asian and Oceanic Society for Paediatric Radiology (AOSPR)

Palabras clave: Adolescents, Children, Diffusion-weighted imaging, Hodgkin lymphoma, Magnetic resonance imaging, Staging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), LH (Linfoma de Hodgkin), PET (Tomografía por Emisión de Positrones), TC (Tomografía Computarizada), FDG (fluorodesoxiglucosa F-18), ADC (Coeficiente de Difusión Aparente), DWI (diffusion-weighted magnetic resonance imaging) STIR (Short Tau Inversion Recovery), SS-TSE (single-shot turbo spin echo)

Línea editorial del número

Pediatric Radiology es la revista oficial de varias sociedades de Radiología Pediátrica entre las que se encuentran las sociedades Europea (ESPR), Americana (SPR), Latinoamericana (SLARP) y Asíatica (AOSPR). De forma mensual publica una combinación de artículos originales y artículos de revisión sobre los nuevos avances y progresos en las técnicas de imagen en pediatría y sus áreas relacionadas.

El editorial de este mes presenta 14 artículos de los cuales hay 12 artículos originales, entre los que se incluye este, uno de revisión y otro reporte de casos. Los temas sobre los que versan incluyen la medicina nuclear, el intervencionismo y las diversas técnicas de imagen aplicado todo ello a pediatría.

Motivo para la selección

Revisando el editorial del mes he optado por un artículo que sea genérico dentro de la radiología pediátrica, y encontré este que es sobre una patología relativamente frecuente en onco-hematología pediátrica. Además, acabo de empezar mi rotación en medicina nuclear por lo que me ha resultado interesante este artículo que incluye conceptos sobre el PET-TC. También como motivo añadido, me ha gustado el planteamiento de los autores de comparar la imagen de RM que no expone a radiaciones ionizantes a los niños y adolescentes, comparándola al PET-TC (gold-standard).

Resumen

La técnica de imagen gold standard para la evaluación del linfoma de Hodgkin es el FDG PET-TC. No obstante, es una técnica que imparte una dosis de radiación considerable, lo que preocupa particularmente en la población pediátrica ya que son más radiosensibles que los adultos.

La RM de cuerpo completo ofrece una alternativa libre de radiación para el estadiaje del LH pediátrico. Las secuencias mediante DWI se han propuesto como biomarcadores potenciales para evaluar la respuesta al tratamiento del linfoma y numerosos estudios sugieren que los valores de ADC para las adenopatías malignas son inferiores comparativamente con las benignas. No obstante, poco se ha descrito acerca de la combinación de parámetros cuantitativos que proporcionan secuencias como la DWI con medidas estandarizadas para determinar si ofrece mejoría en la precisión diagnóstica para la clasificación de adenopatías.

El objetivo del estudio es determinar el potencial diagnóstico añadido para la clasificación nodal del LH en niños y adolescentes empleando parámetros cuantitativos derivados de la RM de cuerpo completo comparativamente con el FDG PET-TC estándar.

Se realizó una selección de candidatos revisando la base de datos de pacientes  pediátricos con sospecha de LH entre 2009 y 2012. Los criterios de inclusión fueron (1) LH confirmado mediante biopsia, (2) edad > 18 años, (3) disponer de RM de cuerpo completo para el estadiaje inicial y (4) realización de FDG PET-TC de forma simultánea a la RM de cuerpo completo. Los criterios de exclusión fueron: (1) haber recibido tratamiento previo para otra neoplasia diferente al LH, (2) reasignación a grupo de recaída del LH, (3) ausencia de datos de la RM.

La imagen de RM fue obtenida en un equipo de 1,5 T con un protocolo que incluyó secuencias axial y coronal STIR de cuerpo completo, secuencias DWI de cuello, tórax, abdomen y pelvis completado con un estudio multifásico dinámico previa administración de contraste dirigido al hígado y al bazo.

El protocolo de FDG PET-TC se llevó a cabo tras un ayuno de 6 horas y tras excluir niveles de glucosa sanguíneos superiores a 150 mg/dL. Las dosis se ajustaron individualmente a los pacientes pediátricos según la Asociación Europea de Medicina Nuclear. El análisis de las imágenes fue llevado a cabo por dos médicos nucleares de 7 y 5 años de experiencia respectivamente. La positividad de una lesión fue determinada como aquella que mostró un aumento de la captación del radiofármaco por encima de los niveles fisiológicos o un diámetro en eje corto mayor o igual a 10 mm en las imágenes de TC.

Las imágenes de RM fueron analizadas empleando el software Osirix. Dos radiólogos con más de 10 años de experiencia en RM fueron los encargados de revisar los estudios de forma independiente y desconociendo los datos clínicos de cada paciente así como los resultados del FDG PET-TC. Al igual que en el protocolo de PET-TC, se consideró como positiva aquella lesión con un diámetro en eje corto mayor o igual a 10 mm.

37 niños y adolescentes (16 hombres, 21 mujeres) con una edad media de 16,1 años y un rango de 12.8 a 18 años fueron elegibles para el estudio. De la cohorte, 3 niños presentaron un estadio I de la enfermedad, 11 estadio II, 2 estadio IIE, 8 estadio III y 13 estadio IV. 152 localizaciones nodales fueron positivas en el FDG PET-TC.

La sensibilidad y especificidad para el límite del diámetro en eje corto mayor o igual a 10 mm aplicado a todos los ganglios linfáticos fue de 84.2% y 66.7% respectivamente para el primer lector y de 82.9% y 68.9% para el segundo lector.

En el estudio, los ganglios linfáticos positivos presentaron valores significativamente inferiores de ADC respecto a los benignos. Con el presente estudio se demuestra que el análisis del ADC no es superior respecto a la medida del ganglio linfático. Se concluyó que aquellos nódulos menores de 1 cm no pueden ser clasificados correctamente mediante DWI.

Valoración personal

El presente estudio, si bien tiene una introducción sencilla, posee una redacción que se va haciendo compleja y difícil de asimilar por lectores poco familiarizados en este tipo de estudios como era mi caso. 

Los materiales y métodos son expuestos de una manera rigurosa. Se describen los criterios de inclusión y exclusión, que son pocos y están bastante claros. Además, otros elementos esenciales como las especificaciones técnicas de los materiales y métodos empleados, unidades y valores de corte, personal y experiencia que realiza el análisis de los estudios, son especificados.

Quizás un estudio con una cohorte de 37 pacientes podría ser un tamaño muestral algo pequeño, considero que hubiera sido interesante alcanzar, al menos, los 50 sujetos. No obstante, se explican las limitaciones e inconveniencias para conseguir un tamaño muestral mayor, la poca disponibilidad de los equipos y los centros donde se lleva a cabo el estudio.

Se aclaran los test de referencia y se aplican análisis estadísticos que arrojan diferencias significativas en variables clave para los objetivos del estudio.

Me gustaría destacar, para concluir, una de las principales limitaciones del estudio, reconocida por los autores, que es la ausencia de confirmación histopatológica para los ganglios implicados en el linfoma. 

 

Ignacio Andrés Cano

Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz). R3.

icano91@gmail.com @igncano

 

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Publicado en Pediatric Radiology

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