Artículo original: Orgera G, Tipaldi MA, Laurino F, Lucatelli P, Rebonato A, Paraskevopoulos I, Rossi M, Krokidis M. Techniques and future perspectives for the prevention and treatment of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Insights into Imaging. 2019; 10:91.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-019-0774-y
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR).
Palabras clave: aneurysm, endoleak, aorta
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada)
Línea editorial del número:
El número de este mes de la revista Insights into Imaging consta principalmente de revisiones sistemáticas y artículos originales de temas muy variados (RM cardíaca, complicaciones de las cesáreas, RM de tumores de base de cráneo tras tratamiento con partículas, entre otros). La mayoría de los artículos tiene como objetivo la difusión de aspectos básicos sobre temas de importancia para los radiólogos y que además son actuales, siendo de lectura fácil para residentes de cualquier año. No obstante, también hay algún artículo que trata de materias más específicas, siendo de gran utilidad para el radiólogo subespecializado.
Motivos para la selección:
La radiología intervencionista vascular tiene está en audenge, habiendo en los últimos años un incremento muy significativo del número de reparaciones endovasculares de los aneurismas de aorta abdominal. Además, son muchas las líneas de investigación sobre dicho tema, tanto sobre mejora en los materiales como en prevención de las complicaciones. He elegido este artículo ya que es un tema muy actual, y no son infrecuentes los casos de reparación endovascular aneurismática en la urgencia debido a complicación por endofugas de prótesis previas. Así, es de vital importancia que el radiólogo sepa detectar la endofuga, caracterizarla y orientar su manejo. Por tanto, este es un tema que el radiólogo general debe conocer de cara al diagnóstico, además de revestir especial interés para aquellos radiólogos especialistas que se dedican al estudio de la aorta y/o al tratamiento endovascular.
Resumen:
La reparación aórtica endovascular en aneurismas de aorta abdominal ha supuesto un cambio crucial en el manejo de pacientes con enfermedad aórtica, con muchas ventajas frente a una cirugía abierta. Se requiere seguimiento radiológico y clínico de los pacientes sometidos a este tratamiento para evaluar el crecimiento del saco del aneurisma y la migración o infección del dispositivo.
La causa más frecuente de reintervenciones es el aumento del saco aneurismático debido a persistencia de flujo tras la reparación mediante prótesis endovascular, fenómeno conocido como «endofuga». Se ha desarrollado una variedad de dispositivos y técnicas percutáneas para prevenir y tratar este fenómeno, incluyendo el sellado del saco aneurismático, la embolización endovascular y la punción directa del saco.
Las endofugas se clasifican en cinco tipos (I – V):
-El Tipo I se produce debido a un sellado proximal (Ia) o distal (Ib) incompleto. Esto podría deberse a una selección inapropiada de la prótesis, a la liberación incorrecta de la misma o a la progresión de la enfermedad.
El tipo Ia suele tener un inicio inmediato después de la liberación de la prótesis, lo que ofrece la opción de tratarlo en la misma sesión. Si se detecta una fuga tipo Ia inmediatamente después de la liberación protésica, la primera medida es expandir el cuello de la prótesis con un balón, y si no funciona, se puede recurrir a la liberación de un stent con fuerza de expansión.
El tipo Ib generalmente tiene un inicio tardío, y en caso de ser necesario tratarla, requeriría una reintervención tardía, por lo que se reserva sólo en caso de crecimiento del saco aneurismático. Las medidas más frecuentemente adoptadas son la embolización de la arteria ilíaca interna ipsilateral y la extensión del injerto distal.
-El tipo II ocurre debido a la reperfusión centrípeta del saco a través de ramas laterales (lumbar, arteria mesentérica inferior, arterias renales accesorias) por medio de un flujo invertido.
Todavía no hay suficiente evidencia para apoyar la embolización sistemática de ramas arteriales como la mesentérica inferior o lumbares, o para la inyección rutinaria de trombina en el interior del saco aneurismático antes de la colocación de la prótesis, quedando a preferencia del operador.
Debido a que se trata de una endofuga de bajo flujo, el crecimiento del saco aneurismático suele ser de evolución lenta, en cuyo caso el manejo será conservador. Únicamente en un 20% de los casos se necesita tratamiento, cuando el crecimiento del saco es de más de 5 mm en un año. El manejo puede ser endovascular con el objetivo de embolizar el saco y los vasos nutricios (AMI o lumbares), o percutáneo mediante la embolización del saco aneurismático mediante punción directa.
-El tipo III es el resultado de una fuga a través del material protésico, bien por separación de los componentes de la prótesis (IIIa) o por fracturas/agujeros en el material (IIIb). El tratamiento suele ser la recolocación los componentes de la prótesis, o bien la colocación de un stent cubierto en la zona de endofuga.
-El tipo IV ocurre debido a la porosidad del material del injerto, es excepcional, y la mejor medida a adoptar es la conversión a cirugía abierta con retirada del injerto.
– El tipo V (también conocido como «endotensión») es el crecimiento del saco aneurismático sin una endofuga demostrada por imagen. Sólo se trata si hay un crecimiento >8mm del saco aneurismático.
Para diagnosticar una endofuga, puede realizarse ecografía, TC o RM, siendo el estudio de elección en muchos centros por su mayor coste-efectividad el Angio-TC con adquisición de imágenes tardías.
Acaba de concluir en un ensayo clínico, donde se ha estudiado la relación de ciertos biomarcadores en sangre como la MMP (matrix metaloproteinasa) con la probabilidad de crecimiento del saco aneurismático, con unos resultados que aún no han sido publicados.
Puesto que cada vez existe un mayor número de reparaciones endovasculares de aneurismas de aorta abdominal, va aumentando la complejidad de los dispositivos, pero también aumenta la cantidad de endofugas, siendo la radiología fundamental tanto en su diagnóstico como en su tratamiento.
Valoración personal:
Se trata de un artículo bastante sencillo y ameno de leer, que hace una revisión básica de la principal complicación del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal: la endofuga.
No hace falta conocer los tipos de endofugas previo a la lectura de este artículo, ya que detallan los 5 tipos, por lo que puede ser útil para un residente pequeño que estudie por primera vez sobre dicha materia.
Además, profundizan en el manejo de cada tipo de endofuga, detallando cuándo hay que tratarlas, y el tipo de tratamiento que suele llevarse a cabo, por lo que también es un artículo útil para residentes mayores y adjuntos. Incluye un apartado de nuevas técnicas y líneas de investigación que se están llevando a cabo en estos momentos, como la detección de MMP como predictor del crecimiento aneurismático, aunque aún no han sido publicados los resultados, por lo que habrá que seguir manteniéndose al día.
Aunque las imágenes son de buena calidad e ilustrativas, echo de menos unos ejemplos básicos de cómo se ve radiológicamente cada tipo de endofuga, de tal forma que sean más sencillas de entender. Los casos que incluyen en el artículo son muchas imágenes de arteriografía, que para una primera aproximación al tema, son más difíciles de interpretar que imágenes de angio-TC.
Irene Navas Fernández-Silgado. inavas1991@gmail.com. Hospital 12 de Octubre (Madrid),R4.
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