Artículo original: Vanaudenhove T, Van Muylem A, Howarth N, Gevenois PA y Tack D. CT diagnostic reference levels: are they appropriately computed?. Eur Radiol. 2019; 29:5217-5226.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-019-06141-8
Sociedad: European Society of Radiology @myESR
Palabras clave: radiation protection, tomography, surveys and questionnaires .
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), DRL (niveles de referencia para el diagnóstico), DLP (producto dosis-longitud), UE (unión europea), P75 (percentil 75), el índice de dosis de tomografía computarizada por volumen (CTDIvol), D-P75 (DRL media con respecto a P75), P-P75 (DLP media con respecto a P75), Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) .
Línea editorial del número:
European Radiology es la revista oficial de la European Society of Radiology. Es una revista internacional dedicada a la práctica, investigación, tecnología y educación acerca de todo tipo de técnicas radiológicas y centrada en combinar de manera equilibrada artículos de revisión, originales y comunicaciones breves de congresos europeos.
Entre los 65 artículos que se pueden leer en el número de este mes destacan aquellos en los que se habla sobre inteligencia artificial, como uno que habla sobre la aplicación de un algoritmo que detecta las fracturas de pelvis en radiología simple. Además, existen otros que revisan temas, como la radiómica aplicada a la estratificación del glioblastoma o al cáncer de colon. Cabe destacar la presencia de un artículo que habla sobre encuestas de dosis aplicadas en radiología simple que trata sobre la variabilidad de los resultados en el producto dosis área, que se asemeja al tema sobre el que versa el artículo que he escogido.
Motivo para la selección:
El establecimiento de DRL en dosis de radiación administrada por TC es actualmente obligatorio en los estados miembros de la UE. He escogido este artículo por dos razones, la primera es poner de manifiesto y cuantificar la variabilidad de los diferentes niveles de referencia en distintos centros. El segundo motivo es conocer el análisis estadístico tan exhaustivo que requieren estos datos, aprovechando que uno de los autores tiene amplios conocimientos y experiencia sobre estadística analítica.
Resumen:
Los percentiles P75 se consideran el límite superior de la buena práctica médica y se pueden usar para definir los DRL. La UE recomienda un método para establecer la aplicación de estos niveles de dosis en cada estado miembro, basándose en recolectar valores de dosis en diez pacientes de peso estándar (1,70 m y 70 kg) para cualquier examen. Como son las autoridades de cada estado las responsables de que este método se aplique correctamente, se han encontrado diversas variaciones a la hora de aplicarlo: en algunos países se han ignorado los criterios de peso y tamaño, pero se ha solicitado mayor número de muestra de 10 a 40 pacientes. En otros estados, no se ha separado la media de los valores de DRL con respecto a los DRL relacionados en cada dispositivo por paciente, con el fin de superar las variaciones entre las muestras y estimar la dosis de radiación global. En otras naciones, pese a que el método original promueve recolectar datos de todos los dispositivos instalados en ese país, éstos han permitido que de forma voluntaria cada centro done sus datos limitando esta información solo al 20 o 30% de los aparatos instalados en sus centros. Por último, este método recomendaba en su momento la recolección de datos según la media de los valores de dosis de cada dispositivo. Pero la ICRP sugirió recientemente que es en la obtención de las medianas de cada dispositivo en donde se recogerán estimaciones más apropiadas.
Este artículo que me dedico a revisar, pretende evidenciar que pese a las diferentes adaptaciones nacionales en la recogida de datos según el método que propone la UE, éstas, no influyen en los valores de DRL.
Para este estudio observacional retrospectivo, se utilizaron como indicadores de dosis el CTDIvol, la DLP, el sexo y la edad del paciente. Se recogieron datos de TC de lumbar, abdomen, cabeza y tórax anonimizados y recopilados por la agencia de control nuclear de Bélgica durante todo el 2015. Se recopilaron datos de los 250 TC en 180 centros instalados en Bélgica.
El análisis de datos en este estudio se ha basado en el estudio de DLP, considerando la suma de DLP de todas las adquisiciones, incluidas todas las fases de los exámenes multifásicos así como los controles o precontroles que se requieren a la hora de que el bolo de contraste se inyecte en la detección del mismo.
El estudio estadístico de este artículo recoge y realiza el análisis de los datos de dos formas:
La primera combina el número de dispositivos (que en el caso de Bélgica era de un 100%) y el tamaño de muestra por dispositivo en D-P75 (análisis de DLP con percentiles P75). En esta primera forma, los autores introdujeron los pasos para su análisis:
- En el primer paso combinan un dispositivo (TC) del que se extrajo una muestra aleatoria de DLP y a partir de esa muestra se calculó la mediana. Una vez aplicada esta técnica, se realizó la misma práctica hasta 2000 veces.
- En el segundo paso, se extrajeron datos de un número determinado de dispositivos combinándolos con los datos de D-P75 para esos dispositivos. De la misma manera que en el anterior caso se realizó la misma práctica hasta 2000 veces.
Así mismo, la segunda propone la conjugación de la influencia del parámetro utilizado (media o mediana) con los valores de DLP para P75. Empleando los mismos pasos para su análisis que en la primera forma.
Los datos obtenidos se perciben de una manera más visual en las tablas que los autores aportan a este estudio y que permiten ver la variabilidad de los mismos y su interpretación en la oscilación de las medias y medianas en las distintas exploraciones (tórax, lumbar, cabeza y abdomen)
El análisis de resultados, que está muy bien expresado en las tablas que contiene el artículo, nos brinda como conclusión que, a partir de estas cifras la variabilidad de los DRL, se mantuvo estable en alrededor del 20%, siempre que el número de dispositivos incluidos en el estudio excediera de 50 a 60. También concluye con que se observan diferencias entre los DRL relacionados con el dispositivo (D-P75) y los DRL relacionados con el paciente (P-P75)
El artículo propone una discusión a nivel de las autoridades nacionales, de las internacionales y de los departamentos de radiología.
- A nivel de las autoridades nacionales, ya que los DRL difieren en al menos un 10%, incluso en las encuestas en las que se incluye el 100% de los dispositivos, cualquier cambio en el método utilizado para informar los DRL podría inducir en un aumento de DRL (si se cambian las medianas en medias) o disminuir los DRL (si se cambian las medias en medianas). Por este motivo ya la ICRP propuso un cambio en el método de obtención de dosis a nivel nacional mediante el uso de medianas en lugar de medias. La ICRP propuso a las autoridades nacionales que el número de dispositivos estudiados fuese de 20 a 30 y que fuese aumentando en análisis posteriores, pero los autores han comprobado, tras estudiar sus datos, que aumentar el número de dispositivos de 50 a 70 disminuiría la variabilidad de DRL de 40 a 20%, o incluso en un 10% si se aumenta a 200 dispositivos.
- A nivel de las autoridades internacionales, deben ser precavidas a la hora de comparar DRL entre países, ya que los métodos para calcular los DRL (medias vs medianas vs todos los datos agrupados vs el número de dispositivos) difieren entre países y además los datos de dosis dependen de la altura y peso del paciente, dado que los TC modernos adaptan la dosis administrada a la dosis de absorción del paciente.
- A nivel de los departamentos de radiología, los datos recogidos en este artículo señalan que una muestra pequeña limita las comparaciones entre las dosis administradas, pudiendo conducir a una optimización de dosis inapropiada y afectar en la calidad de la imagen.
Los autores asumen que pudieron investigar los factores que influyen en las variabilidades de DLP y DRL, como el tamaño del paciente, el número de adquisiciones por examen (sobre todo en abdominales), tipo de TC, así como la variabilidad en factores definidos por el operador, especialmente el CTDIvol, el conocimiento y uso de software de reducción de dosis y calidad de diagnóstico de imágenes, que no siempre se dan por sentadas.
Conclusión:
- Según lo recomendado por la ICRP, las medianas deben preferirse al uso de medias.
- Para establecer DRL fiables se deben incluir al menos 200 dispositivos en el estudio de análisis estadístico nacional.
- Deben tenerse en cuenta las diferencias regionales en el hábito corporal del paciente.
- Se deben recolectar grandes muestras de los informes completos de dosis para comparar las medianas en un departamento de radiología determinado, con los DRL nacionales.
Valoración personal:
La lectura de este artículo se me ha hecho complicada ya que presenta una carga de estadística muy potente. Por otro lado, me ha permitido conocer más sobre métodos en este campo que me eran desconocidos hasta la fecha. Como puntos fuertes destaco los diferentes métodos de análisis estadístico empleados, además de la amplia recogida de datos por parte de la agencia de control nuclear de Bélgica. También me resultaron muy necesarias las tablas e imágenes que describen los autores en el artículo ya que lo hacen más entendible de manera visual. Bajo mi punto de vista, hay muy pocos puntos débiles, si bien es cierto, que el estudio se limita a un solo año (2015) me gustaría que hubiesen realizado una comparativa de niveles de referencia con años anteriores a la implantación obligatoria de este método a nivel europeo, pero entiendo que no lo hagan porque probablemente no dispongan de todos los datos que necesitan ya que en estos años no se disponían de métodos de almacenaje de estos datos.
Estela Mendoza Bielsa Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, TSIDMN emendoza@sjdhospitalbarcelona.org @ecografiaenmodo
Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico
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