TC y RM en la hepatopatía inducida por la quimioterapia.

Artículo original: Vernuccio, F., Dioguardi Burgio, M., Barbiera, F. et al. CT and MR imaging of chemotherapy-induced hepatopathy. Abdom Radiol.  2019; 44: 3312–3324.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02193-y

Sociedad: Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)

Palabras clave: chemotherapy, hepatopathy, computed tomography, magnetic resonance, imaging, sinusoidal obstruction syndrome.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), SOS (síndrome de obstrucción sinusoidal).

Línea editorial del número:

La edición del mes de octubre de la revista Abdominal Radiology  consta de un total de 23 artículos,  de los cuales hay 5 revisiones sistemáticas, 13  artículos científicos y 5 artículos cortos de signos radiológicos. Varios de ellos tratan de aspectos novedosos en relación a patología oncológica,  digestiva y genitourinaria; incluyen estudios sobre la utilización de nuevas secuencias en resonancia, signos radiológicos para distinguir diferentes tipos histológicos de tumores, utilización de parámetros clínicos en el seguimiento y complicaciones de procedimientos intervencionistas y finalmente parámetros de imagen en relación a factores pronósticos. Son bastante específicos, pero no por ello dejan de ser interesantes.

En el resto de los artículos me parece interesante mencionar los dos artículos de revisión, uno de ellos trata de la endosalpingiosis apendicular, que si bien es una patología rara, puede ser confundida con apendicitis o tumores apendiculares. La otra revisión es bastante curiosa, describe los hallazgos en TC realizada de forma incidental en las mujeres embarazadas. Siendo una revisión muy ilustrativa con imágenes representativas de cada trimestre del embarazo.

Motivo para la selección:

Elijo este artículo porque me parece importante conocer esta entidad nosológica, ya que el concepto de hepatopatía inducida por quimioterapia incluye una variedad de cambios en la morfología  hepática, muchos de ellos valorables por imagen. Por ello creo que es interesante que el radiólogo los conozca, dado que pueden simular la presencia de metástasis así como enmascararlas, condicionando manejo del paciente.

Resumen:

Introducción:

La hepatopatía inducida por la quimioterapia está incluída dentro del espectro de hepatopatías inducidas por drogas cuya presentación puede variar desde asintomática, hasta ocasionar un fallo hepático fulminante.

El daño hepático debido a los agentes quimioterápicos puede producirse por:

1- Su acción intrínseca de frenar la replicación celular o producir la muerte celular.

2- Sus componentes lipofílicos que interfieren en el metabolismo hepático.

3- Su vía de administración tanto local como sistémica.

Los clínicos son los encargados de detectar signos tempranos mediante pruebas funcionales hepáticas y en esos casos interrumpir el tratamiento. El problema es que muchas veces dichas pruebas no se encuentran alteradas. En estos casos, los hallazgos morfológicos por imagen pueden descartar cierto grado de hepatotoxicidad.

Desarrollo:

Los autores describen el espectro de los cambios morfológicos parenquimatosos y vasculares hepáticos, debido al uso de quimioterápicos, que se reflejan en la RM y en la TC. Los divide en dos grandes grupos principales: la hepatopatía difusa y la hepatopatía focal inducidas por quimioterapia.

Dentro de la hepatopatía difusa se encuentran:

La lesión hepatocelular aguda: cuyos hallazgos radiológicos son inespecíficos (hepatoesplenomegalia, engrosamiento mural de la vesícula biliar, disminución/heterogeneidad del realce hepático, etc) por lo que en la actualidad, su diagnóstico se basa aún en hallazgos clínicos y de laboratorio.

La lesión hepatocelular crónica: puede ocasionar cambios morfológicos focales o difusos. Los cambios focales son la retracción capsular (asociada con la respuesta al tratamiento) y la fibrosis confluente. Dentro de los cambios difusos se encuentra la pseudocirrosis o “hepar lobatum”.  Simula la cirrosis en varios aspectos: fina nodularidad en la superficie hepática, retracción capsular multifocal, disminución del tamaño hepático, aumento del lóbulo caudado y signos de hipertensión portal. Ha sido descrita más frecuentemente asociada al Ca de mama. Es de pronóstico adverso, probablemente en debido a la hipertensión portal. Es importante reconocerla, ya que si existe hipertensión portal asociada la quimioterapia es interrumpida.

La esteatosis: las drogas  interfieren en la síntesis de lipoproteínas y en la acumulación mitocondrial de oxígeno, los quimioterápicos más frecuentemente asociados a la esteatosis son el irinotecan y el oxiplatino. La disminución de la densidad hepática puede ocultar metástasis durante la fase venosa portal. En estos casos la RM ocupa un rol crucial,  especialmente el realce parenquimatoso en la fase hepatobiliar que aumenta el contraste entre el tumor y el hígado, permitiendo la detección de metástasis no visibles en la TC. En los casos de hígados esteatósicos, cuando la afectación parenquimatosa es severa, puede ser suficiente la TC. Sin embargo,  para la cuantificación precisa de la grasa intrahepática es fundamental la RM.

La esteatohepatitis: su incidencia está aumentada con el uso de quimioterapia preoperatoria, con mayor riesgo asociado al uso de irinotecan. La presencia de esteatohepatitis produce un aumento de la morbilidad, de la mortalidad posoperatoria y de las complicaciones quirúrgicas. Por lo  tanto, la administración de dicho agente quimioterápico debe evitarse en pacientes con esteatosis y las resecciones hepática amplias serán debatidas en equipos multidisciplinarios. Como consecuencia, la cuantificación de la grasa intrahepática por RM tras la quimioterapia, es necesaria para la toma de estas decisiones. Hasta la fecha, no existe  ninguna técnica  por imagen validada  para la  valoración de la inflamación hepática. La elastografía, en este sentido, está mostrando resultados promisorios.

Dentro de la hepatopatía focal se encuentran:

Los cambios sinusoidales: se dan en pacientes que reciben oxiplatino para el tratamiento del cáncer de colon. Pueden regresar espontáneamente e incluyen:

-El síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS): se considera una complicación seria que amenaza la vida del paciente. Aumenta la morbilidad posoperatoria, reduce la reserva funcional hepática y aumenta la tasa de complicaciones luego de la hepatectomía. Puede ser aguda (congestión sinusoidal), subaguda (obliteración de las vénulas) o crónica (destrucción parenquimatosa/ regeneración nodular). Es importante diagnosticarla para decidir el momento oportuno de la hepatectomía o la administración de quimioterapia adicional.

Los hallazgos en la TC y RM:

*Realce hepático parcheado con apariencia de mosaico.

*Hipointensidad reticular hepática con agentes hepatobiliares (debido a la reducción de la expresión del receptor OATP1B3 por daño de los hepatocitos centrolobulillares).

*Nueva lesión focal: pero a diferencia de las metástasis no muestran realce mural en fase arterial o portal, se presentan como una hipointensidad heterogénea y mal definida en fase hepatobiliar y no presentan restricción en la difusión.

-Peliosis hepática: es más rara y puede ocurrir luego de la quimioterapia. Se producen múltiples lesiones similares a quistes con contenido hemorrágico y dilatación sinusoidal. En estudio de RM, se observan, lesiones hipointensas en fase hepatobiliar debido a que carecen de hepatocitos funcionales, pudiendo imitar lesiones metastásicas.

La hiperplasia nodular: consiste en la aparición de nódulos regenerativos posquimioterapia e incluye:

-Nódulos regenerativos monoacinares (hiperplasia regenerativa nodular). Se considera el estadio final del SOS. Puede complicarse con hipertensión portal. No tiene traducción en imagen debido a que los nódulos son menores de 3 mm.

-Nódulos regenerativos multiacinares (hiperplasia nodular focal like). Se ha descrito en niños y adultos jóvenes luego de varios ciclos de quimioterapia. Frecuentemente son mútiples nódulos. Se diagnostican en promedio 48 meses tras finalizar la quimioterapia y casi en la mitad de los casos aumentan de tamaño luego de un seguimiento de 29 meses. Por estas razones pueden confundirse con metástasis y los radiólogos deben estar prevenidos.

Se detectan por RM y TC debido a que son mayores de 5 mm y suelen ser menores que la  hiperplasia nodular focal clásica. Muestran realce homogéneo durante la fase arterial, y son isointensas durante la fase portal y tardía. La cicatriz central está presente en menos de un 50% de los casos. Su diagnóstico mejora con el uso de agentes hepatoespecíficos, donde son iso a hiperintensos durante la fase hepatobiliar y en el 50% de los casos presentan realce en anillo.

Finalmente, los autores hacen un  resumen de los posibles agentes quimioterápicos a utilizar y a evitar en relación a los hallazgos morfológicos comentados.

Valoración personal:

Es un artículo completo que destaca la importancia de los hallazgos por imagen en el contexto de la toma de decisiones en el tratamiento del paciente oncológico. Los casos son representativos y es de fácil lectura con la información clínica necesaria para radiólogos. Además, los casos son representativos e ilustrativos, sin redundar en detalles engorrosos.

Marina A Depetris.

marinadepetris1976@gmail.com

Hospital 12 de octubre, Madrid. 


 

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Publicado en Abdominal Radiology, Revistas

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