Aumento de señal en el tendón rotuliano proximal: ¿hallazgo patológico o variante de la normalidad?

Artículo original: Levin ES, Plotkin B, Levine BD et al. Increased signal in the proximal patellar tendon: normal o pathologic? Skeletal Radiology. 2019 Nov;48(11):1747-1751

DOI:  http://doi.org/10.1007/s00256-019-03196-y

Sociedad:  Skeletal Radiology (@SkeletalRadiol)

Palabras clave:  Knee, MRI, Patellar tendon

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia magnética).

Línea editorial del número: 

En el número de noviembre, la revista Skeletal Radiology publica 20 artículos que incluyen en su mayoría artículos científicos. La temática es variada y las publicaciones incluyen estudios basados en casi todas las técnicas de imagen, como resonancia magnética, tomografía computarizada o ecografía. Además del artículo seleccionado, me parece interesante destacar el de Garner HW “Epithelioid schwannoma: imaging findings on radiographs, MRI and ultrasound”, que precisamente relaciona varias de estas técnicas de imagen para facilitar el diagnóstico del schwannoma. También el de Rudd H. “CT radiation dose reduction in patients with total hip arthroplasties using model-based iterative reconstruction ant orthopaedic metal artefact reduction”. Es interesante porque trata un tema de interés y preocupación en radiología como es la reducción de dosis y de un tema polémico de actualidad como es el uso de técnicas de inteligencia artificial en la radiología. También me parece interesante destacar el “test yourself” que incluye la revista este mes, que nos invita a participar interactivamente poniendo a prueba nuestros conocimientos sobre la rodilla edematosa dolorosa. 

Motivos para la selección: 

Como ocurre habitualmente en la radiología, la interpretación de los hallazgos como patológicos o no patológicos puede ser una tarea difícil, pero es especialmente complicada para un radiólogo especializado en musculoesquelético. Aunque las técnicas de RM son las más sensibles y precisas para la evaluación de entidades patológicas de las estructuras blandas de la rodilla, a veces observamos hallazgos en los estudios de dudoso significado patológico si no están acompañados de clínica. Uno de los que observamos con frecuencia es precisamente el aumento de señal en el tendón rotuliano en determinadas secuencias de RM, por eso, creo que este artículo puede ayudarnos a despejar un poco las dudas y  recordar la relevancia que tienen los datos clínicos del paciente.

Resumen:

La tendinopatía rotuliana es una entidad frecuente, particularmente entre los atletas que participan en deportes que implican contracción forzada del músculo cuádriceps, como el salto, el baloncesto o el voleibol. Los síntomas incluyen dolor y sensibilidad localizado en la rodilla.

La RM es una de las técnicas más sensibles para la evaluación de las estructuras blandas de la rodilla. Uno de los hallazgos que suelen encontrar los radiólogos con frecuencia es un aumento de la señal en secuencias T2 en las fibras profundas del tendón rotuliano proximal. Múltiples estudios han demostrado áreas de aumento de la señal T2 en el tendón rotuliano proximal en pacientes con patología del tendón rotuliano pero, ¿es este hallazgo indicativo de tendinopatía por sí solo en ausencia de sintomatología? Los autores pretenden responder a esta pregunta controvertida mediante este estudio retrospectivo, en el que se ha evaluado la señal del tendón rotuliano proximal en imágenes obtenidas mediante RM realizadas a 100 pacientes y se ha correlacionado con sus respectivos datos clínicos. 

El estudio recoge un total de 100 estudios de RM sin contraste realizados con el mismo protocolo para el estudio habitual de la rodilla, sin diferencias significativas en cuanto al sexo y con una media de edad de 40 años. Se recogieron los datos clínicos de los pacientes seleccionando aquellos en los que la prueba de imagen fuera solicitada  por “dolor de rodilla”. La señal del tendón se valoró en las imágenes de RM ponderadas en T2 con saturación grasa. 

En los estudios en los que se identificó un aumento de la señal en el tendón rotuliano, se calculó la relación entre el diámetro anteroposterior de dicho aumento de la señal con el diámetro anteroposterior del tendón en el mismo nivel, con el objetivo de clasificar la intensidad de la señal como: ninguna (0 < 0,10), leve (0,10 – 0,24), moderada (0,25 – 0,74) y severa (0,75 – 1,0). Posteriormente, se realizó una revisión de los datos clínicos del paciente para evaluar la presencia de síntomas de tendinopatía rotuliana. Se consideró que estos síntomas estaban presentes si en las notas clínicas se refería sensibilidad infrapatelar, sensibilidad a la palpación del polo rotuliano inferior o diagnóstico clínico de tendinopatía rotuliana.

Los resultados que obtuvieron los autores en este estudio son sorprendentes: de las 100 RM de rodilla, se encontraron alteraciones de la señal en 66 pacientes, la mayoría de ellos presentando una señal moderada. Al correlacionar con los datos clínicos se encontró que sólo 3 (4,5%) de estos 66 pacientes presentaban signos o síntomas compatibles con tendinopatía rotuliana. Los autores incluyen una tabla en la que asocian los datos de la intensidad de la señal y los datos clínicos de los pacientes. En dicha tabla, llama la atención que de los 3 pacientes que presentaban una señal severa en la RM, ninguno de ellos tenía síntomas compatibles. En la tabla también se muestra que, de los 34 pacientes en cuyas resonancias magnéticas de rodilla no se observaron alteraciones de la señal en el tendón rotuliano, solo en uno de ellos sí se refería en las notas clínicas hallazgos de tendinosis rotuliana.

Estos resultados no difieren demasiado de los obtenidos en otros estudios que se mencionan en el artículo como el de Schmid et al o Major y Helms, entre otros, en los que se estudiaron varias cohortes de atletas profesionales y no profesionales.  En ellos se encontró un aumento de la señal del tendón rotuliano proximal en pacientes sin síntomas, concluyendo que este hallazgo no demuestra patología por sí solo, sino que puede considerarse como una variante de la normalidad en pacientes asintomáticos. En alguno de estos estudios se menciona que este aumento de señal se corresponde histológicamente con áreas de tejido adiposo invaginado, vasos y tejido conectivo perivascular.

Me parece importante destacar que los autores tuvieron en cuenta el posible pitfall del aumento de la señal por el fenómeno del ángulo mágico. El fenómeno del ángulo mágico consiste en un falso aumento de la señal producido cuando las fibras de colágeno están orientadas a unos 55 grados con respecto al campo magnético principal. Se describe sobre todo en las secuencias ponderadas en T1 y en las secuencias de densidad protónica. Puesto que en este estudio se evaluaron las imágenes en las secuencias ponderadas en T2, es poco probable que este fenómeno supusiera un error de interpretación.

Si bien es cierto que el tamaño de la muestra del estudio no es lo suficientemente grande como para generalizar los resultados, puede concluirse que la combinación de dichos resultados con los obtenidos en los estudios previos no hacen más que afirmar la importancia de la correlación clínica con los hallazgos de la RM y de nuevo llamar a la prudencia a la hora de interpretar el aumento de la señal en el tendón rotuliano proximal como un hallazgo patológico.

Valoración Personal:

El artículo está bien estructurado, es de fácil lectura y aunque es breve menciona todos los puntos clave del tema. Incluye tablas relacionando los hallazgos que ayudan a entender de forma más directa los resultados y a pesar de no incluir demasiadas imágenes, éstas son suficientes para entender el texto. 

Es cierto que el número de pacientes que se incluyen en el estudio no es lo suficientemente grande para generalizar los resultados y la temática no es original, pues ya hay varios estudios relacionados con el mismo tema, pero a pesar de ello me parece un artículo de interés para tener en cuenta y quizá perder el miedo a escribir en los informes aquello de “correlacionar con el contexto clínico del paciente”, puesto que con ello no delegamos la responsabilidad diagnóstica en los clínicos sino que hacemos un uso adecuado de todas nuestras herramientas para la correcta interpretación de los hallazgos. 

Ana Santos Ángel 

anasantosangel9@gmail.com 

Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid), R2.

 

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Publicado en Revistas, Skeletal Radiology

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