Artículo original: R.Y.Shih, K.Koeller MD. Central Nervous System Lesions in Immunocompromised Patients. Radiol Clin North Am. 2019.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.07.002
Sociedad: N/A
Palabras clave: CNS, Immunodeficiency, Infection, PCNSL, EBV-SMT
Abreviaturas y acrónimos utilizados: SNC (Sistema nervioso central), VEB (Virus de Epstein Barr), LCR (líquido cefalorraquídeo), ARN (ácido desoxirribonucleico), PCR (reacción en cadena de la polimerasa), TC(tomografía computarizada), CMV (citomegalovirus), LEMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva).
Línea editorial del número:
Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con número monográficos.
La línea editorial del número se mueve en el eje de los avances actuales en neurorradiología, apuntando en varias direcciones que son fundamentales para el acercamiento del radiólogo poco experto en este ámbito.
Los artículos que configuran la publicación tratan sobre lesiones del SNC en inmunodeprimidos, seguimiento de determinados tumores del SNC como el glioblastoma, causas más frecuentes de isquemia cerebral, estado actual de los accidentes isquémicos transitorios del sistema nervioso central, vasculopatías del sistema nervioso central y neoplasma primario del sistema nervioso central en edad pediátrica.
Todos los artículos publicados conforman un bloque de actualizaciones en imagen del sistema nervioso, con revisiones actualizadas y un compromiso firme por la síntesis de la información, la calidad técnica en su redacción y los múltiples ejemplos gráficos presentes.
Motivos para la selección:
La imagen del paciente inmunodeprimido supone un reto para el radiólogo por el amplio diagnóstico diferencial que ofrece. Debido al estado inmunológico, son patologías que no se observan en la población media o con un estado inmunológico adecuado, por lo que considero interesante el repaso de esta patología menos frecuente.
Resumen:
El sistema inmune se divide en dos entes principales, lo innato y adaptativo. Dichos sistemas son responsables de defender el cuerpo a través de un proceso continuo de detección y destrucción de elementos extraños o anormales.
Una alteración de las barreras físicas, de la inmunidad humoral o de la inmunidad celular aumentan el riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias, muchas de los cuales afectan el SNC y causan morbilidad significativa en pacientes inmunodeprimidos.
Por ejemplo, las lesiones que realzan en anillo se pueden ver en abscesos piógenos tuberculosos o fúngicos; lesiones que por el contrario no realzan en anillo pueden observarse en encefalitis toxoplásmica o linfoma primario del SNC asociado a VEB . El reconocimiento de estos y otros patrones de neuroimagen pueden ayudar a reducir diagnóstico diferencial, aunque en la mayoría de los casos el diagnóstico definitivo se establece por la bioquímica, la anatomía patológica, utilizando serología, PCR, cultivos o biopsias
Tras una breve introducción explicativa sobre los aspectos más relevantes del sistema inmune, el artículo comienza con una excelente estructuración del mismo a partir de los 5 pilares básicos de la afectación de este sistema en relación a la vulnerabilidad del SNC, a saber: bacterias, hongos, parásitos, virus y neoplasias.
Bacterias
Las infecciones bacterianas del SNC en el paciente inmunodeprimido se clasifican en función de si la bacteria se considera típica o atípica. En el grupo de las infecciones bacterianas piógenas podemos encontrar con frecuencia al S.pneumoniae, la N.meningitidis y el H.influenzae como principales agentes patógenos. Especial interés tiene la Listeria entre los pacientes menores de un mes o mayores de 50 años, donde la prevalencia de este patógeno obliga a cubrir de forma empírica dicha bacteria en todos los casos en la que la sospechemos. A nivel de imagen suelen comportarse de forma sutil, sin apreciar hallazgos significativos en la mayoría de los casos. Cuestión distinta es la aparición del absceso cerebral, que se describe en 4 etapas consecutivas en el TC con contraste (desde leve hipodensidad hasta captación en anillo del contraste). Estos hallazgos son más tenues en pacientes inmunodeprimidos. En cuanto a la listeriosis, se puede manifestar con alteraciones de la señal en T2, siendo la anormal potenciación del parénquima y de los espacios donde circula ellos hallazgos más específicos. principales bacterias implicadas más específicamente en la infección del SNC en el paciente inmunodeprimido son la Mycobacterium tuberculosis y la Nocardia, ambas provocando meningitis y alteraciones en el parénquima cerebral. Mientras la primera participa de unas formaciones en parénquima cerebral denominados tuberculomas, la segunda es más proclive a producir abscesos cerebrales.
Hongos
En las infecciones fúngicas del SNC en inmunodeprimidos destacan el Cryptococcus, el Aspergillus, Candida y Mucor. Mientras que Candida y Cryptococcus son hongos que preferemente infectan SNC produciendo meningitis, la mucormicosis afecta el parénquima cerebral desde la zona rinosinusal. Los pseudoquistes gelatinosos son propios de la criptococosis mientras que los microabscesos son más frecuentes en pacientes infectados con Candida. Por otro lado, los pacientes cuya afectación predominante en parénquima son los abscesos o infartos, la posibilidad más probable es la aspergilosis.
Parásitos
La afectación del SNC por parásitos es menos frecuente que la bacteriana y la fúngica, predominando la toxoplasmosis y la acantamebiasis como entidades más frecuentes. Mientras que la primera asocia lesiones con contraste en anillo, la segunda suele producir necrosis y hemorragia parenquimatosa cerebral.
Virus
En cuanto a las infecciones víricas, los 3 microorganismos más importantes son el propio VIH, el CMV y la LEMP(virus JC). La gliosis crónica de la sustancia blanca predomina en la afectación por VIH, siendo más visible en secuencias T2 y FLAIR.
La afectación por CMV suele conllevar encefalitis con afectación de ventrículos predominantemente, mientras que la LEMP se caracteriza por presentar lesiones desmielinizantes. Estas lesiones se caracterizan por imágenes confluentes y asimétricas hiperintensas en T2, en la sustancia blanca cerebral.
Especial mención merecen la familia de los herpesviridae, los cuales tienen predilección por los lóbulos temporales y el sistema límbico, siendo la afectación más extensa en pacientes inmunodeprimidos. El virus varicela zoster puede reactivarse en este tipo de pacientes, produciendo encefalitis o mielitis.
Neoplasias
En hasta un 15 % de los casos de nuevos tumores en pacientes inmunodeprimidos están implicados los virus, siendo la segunda causa de su aparición sólo por debajo de los relacionados con el tabaco. Los virus cuya etiopatogenia se relaciona con la aparición de nuevos tumores son el VEB tipo 4 y el VEB tipo 8, éste último asociado a sarcoma de Kaposi. En un 90% de los casos de linfomas primarios del SNC se encontró ARN de VEB, lo que da soporte, aún más si cabe, a la relación de éste con su aparición.
Como apunte específico acerca de la afectación en inmunodeprimidos, señalar que mientras que el linfoma primario de SNC suele ser unifocal en pacientes inmunocompetentes, en pacientes inmunodeprimidos se muestran como multifocal en hasta dos tercios de los casos. En cualquier caso, esta entidad neoplásica se suele mostrar con captación de contraste en anillo, siendo fundamental realizar un buen diagnóstico diferencial con el resto de afecciones del SNC que muestran dicha presentación.
Valoración personal:
Pese a que cada vez son menos los pacientes que estudiamos de estas características (dado el avance importante en el tratamiento y control de entidades patológicas que llevan a la inmunosupresión), son cada vez más numerosos y complejos los distintos tipos de fármacos que llevan al sistema inmune al límite, por lo que se antoja fundamental el conocer la imagenología de estas entidades, haciendo hincapié en los fenómenos de aparición de las mismas en función del estado inmunológico del paciente así como su evolución y pronóstico.
Ramón de la Torre Colmenero
Hospital Universitario de Puerto Real, R1
ramondelatorrecolmenero@gmail.com
cbseram.com 
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