Hemorragia subdural no traumática: cuándo sospechar un aneurisma intracraneal roto

Artículo original: Caton MT, Wiggins WF, Nuñez D. Non-traumatic subdural hemorrhage: beware of ruptured intracranial aneurysm. Emerg Radiol. 2019;26(5):567–571.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-019-01691-2

Sociedades: American Society of Emergency Radiology @ASER_ERad

Palabras clave: Subdural hemorrhage, Intracranial aneurysm, Perianeurysmal environment, Aneurysm rupture, Neuroimaging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: HSD (hemorragia subdural), HSDA (hemorragia subdural aneurismática), HSA (hemorragia subaracnoidea), TC (tomografía computarizada), HTA (hipertensión arterial), ACP (arteria comunicante posterior)

Línea editorial del número

Emergency Radiology es la revista oficial de la American Society of Emergency Radiology, y se publica de forma bimensual desde 1994 con la colaboración de la Nordic Forum for Trauma and Emergency Radiology y la Japanese Society of Emergency Radiology

El número de este mes nos trae 15 artículos de los cuales hay 8 artículos originales (que presentan mucha diversidad de áreas anatómicas entre ellos), 2 artículos de revisión, 2 ensayos pictóricos y 2 case reports. De estos dos últimos, me planteé realizar la revisión acerca del que trataba sobre la TC-perfusión engañosa en el código ictus pero el software RAPID no está disponible en mi centro. 

Motivo para la selección: 

Revisando el editorial del mes he optado en primer lugar por un artículo que fuera aplicable a mi entorno de trabajo, ya que los temas de mis tres últimas revisiones, si bien consideraba interesantes, no tenían aún aplicabilidad en mi hospital.

Por otro lado y en línea con lo anterior, mi centro de trabajo es referencia provincial para la patología neuroquirúrgica, por lo que recibimos numerosos pacientes derivados para estudio y tratamiento de este tipo de procesos y los residentes en radiodiagnóstico debemos estar familiarizados con el diagnóstico por la imagen de las diferentes entidades que implican al neurocirujano, al neurorradiólogo intervencionista y sus respectivas etiologías.

Resumen: 

La ruptura de un aneurisma intracraneal está asociada clásicamente con la HSA, si bien en raras ocasiones el sangrado puede ocurrir en el espacio subdural. La HSDA está asociada con pobres resultados clínicos, en parte atribuibles a un diagnóstico erróneo. El reconocimiento precoz de una HSDA es fundamental ya que el manejo neuroquirúrgico difiere sustancialmente de una HSA ya sea espontánea o traumática. 

La HSDA es una manifestación rara de una entidad común. Del dos al tres por ciento de todos los adultos albergan uno o más aneurismas intracraneales y se estiman 700,000 HSA aneurismáticas anualmente en todo el mundo. Por otra parte, la HSDA se atribuye a un 0,9-3,6% de los casos. Los pobres resultados clínicos se atribuyen al efecto masa que produce el hematoma subdural, en comparación con la HSA.

La patogénesis de la HSDA ha sido objeto de controversia durante mucho tiempo. Los factores de riesgo generales para la rotura del aneurisma incluyen la HTA, el tabaquismo, el sexo femenino y la edad. Las características intrínsecas del aneurisma consideradas de riesgo son definidas por la geometría del saco aneurismático y la hemodinámica de entrada y salida dentro del mismo, entre otros.

Los factores de riesgo extrínsecos al saco aneurismático, conocidos como el ambiente perianeurismático, están relacionados con las características físicas de las estructuras que rodean al saco aneurismático (duramadre, hueso y nervios craneales).

Los aneurismas de la ACP (15,5% de todos los aneurismas intracraneales), son desproporcionadamente comunes en la HSDA (33% de los casos). También son frecuentes los casos de HSDA en localizaciones fuera del polígono de Willis. 

Las hipótesis que se proponen para explicar la patogénesis de la HSDA incluyen:  la cercanía del saco aneurismático a la membrana aracnoidea, la inflamación y aumento de presión por la sangre del aneurisma roto que provocaría disrupciones de la membrana pia-aracnoidea en localizaciones anatómicamente vulnerables y los aneurismas con una orientación y localización poco favorables pueden producir ruptura con un jet sanguíneo de alta velocidad que laceraría la membrana aracnoidea directamente sin que exista adhesión.

En cuanto a las pruebas de imagen, la angio-TC debe realizarse en una HSD atraumática o en aquella que existan dudas sobre el mismo. Respecto a las técnicas avanzadas, se han realizado estudios sobre angio-RM fusión para identificar con mayor precisión las relaciones anatómicas cercanas del saco aneurismático, encontrándose al tentorio como una estructura frecuentemente implicada en la HSDA.

Como conclusión, la HSA supone un reto diagnóstico y los casos que se presentan en el estudio tratan de contextualizar las características relevantes de la HSA desde el punto de vista radiológico. Los radiólogos debemos estar familiarizados con las características clínicas, factores de riesgo y otras consideraciones para indicar la realización de angio-TC en pacientes que debuten con una HSA sin traumatismo previo, especialmente aquellas localizadas en la vecindad del tentorio.

Valoración personal:

El presente estudio trata de advertir al radiólogo sobre la necesidad de pensar en la rotura de un aneurisma intracraneal como causa de hemorragia subdural, y lo hace de una forma ordenada y concisa.

Plantea en primer lugar el concepto de “ambiente perianeurismático”, lo cual considero un acierto y me ha ayudado a comprender la compleja naturaleza que rodea, incluso literalmente, al saco aneurismático. 

Considero muy ilustrativas y de buena calidad las imágenes empleadas, que además pertenecen a varias técnicas radiológicas (TC, angio-TC, angiografía, reconstrucciones 3D…). Por otro lado, echo en falta una tabla resumen con los factores de riesgo tanto del paciente como intrínsecos y extrínsecos de la HSDA para simplificar la lectura.

Considero muy provechosa la lectura de este artículo, sencillo de leer y que además no harán falta más de dos lecturas para afianzar los conceptos, siempre bajo mi opinión.

 

Ignacio Andrés Cano

Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz), R3

icano91@gmail.com @igncano

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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