Artículo original: Gray B, Koontz N. Normal Patterns and Pitfalls of FDG Uptake in the Head and Neck. Semin Ultrasound CT MR. 2019 Oct;40(5):367-375
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2019.07.001
Palabras clave: FDG. PET/TC. PET/RM. Cabeza y Cuello.
Abreviaturas: 18F-FDG (18F-fluorodesoxiglucosa), PET/RM (Tomografía por emisión de Positrones/Resonancia Magnética), PET/TC (Tomografía por emisión de Positrones/Tomografía computarizada).
Línea editorial del número: La edición de Octubre de Seminars in Ultrasound CT and MRI consta de 6 artículos. Todos los artículos están dedicados a la imagen nuclear de cabeza y cuello. Los artículos comprenden revisiones de expertos sobre protocolos, diagnóstico diferencial y nuevos marcadores. Destacaría el artículo sobre el diagnóstico diferencial de la captación fisiológica y patológica de 18F-FDG en la evaluación de la cabeza y el cuello.
Motivos para la selección: El cáncer de cabeza y cuello es una patología frecuente y supone un reto diagnóstico para el radiólogo/médico nuclear. Actualmente el empleo de 18F-FDG en técnicas de imagen basadas en PET/TC y PET/RM es una herramienta de utilidad para el diagnóstico, seguimiento y evaluación de respuesta al tratamiento para estas neoplasias. Sin embargo, la captación de 18F-FDG posee unos patrones de normalidad determinados que deben ser conocidos por el radiólogo. Además, existen enfermedades no neoplásicas que pueden hacernos errar en el diagnóstico, dado que su captación podría inducir a un falso positivo. Me ha parecido pertinente escoger esta revisión porque busca facilitar la interpretación del PET/TC y la PET/RM de cabeza y cuello.
Resumen:
Se trata de un artículo que resume los conceptos básicos sobre la adquisición de imagen 18F-FDG PET/TC o PET/RM para cabeza y cuello. Además, organizado por órganos cervicales, describe las captaciones incidentales de radiotrazador no indicativas de neoplasia o recaída, así como los cuadros que pueden acarrear un falso negativo (ausencia de captación en presencia de enfermedad).
Inicia la revisión haciendo referencia al metabolismo de la 18F-FDG. Al ser una forma fluorada de la glucosa, se acumula intracelularmente, marcando aquellos tejidos ávidos por glucosa. El artículo recomienda realizar el estudio a los 60-90 minutos de la administración de 5-15 milicurios de radiotrazador. El estudio incide en que la hipercaptación no siempre supone neoplasia, sino que puede darse en procesos inflamatorios y metabólicos que más adelante menciona.
Organizando de manera anatómica, el estudio comienza describiendo el tiroides. El tiroides es una glándula que puede tener elevada actividad metabólica, pudiendo inducir a error cuando es hipercaptante en el estudio PET/TC o PET/RM de cabeza y cuello. El tiroides fisiológico es muy poco captante y homogéneo. El aumento difuso y homogéneo de su captación de 18F-FDG es típico en el bocio multinodular, la enfermedad de Graves o las tiroiditis autoinmunes. Las captaciones focales deben ser siempre comparadas con la imagen anatómica en busca de nódulos, examinando bien si es un foco hipercaptador intratiroideo (adenoma tiroideo o neoplasia tiroidea) o extratiroideo (ganglio adyacente al tiroides).
En cuanto a las glándulas salivares, de manera anatómica captan 18F-FDG y lo excretan por la saliva. Es típico que parótidas y submandibulares muestren una moderada captación fisiológica, valorando siempre su simetría. Las infecciones, sialoadenitis rádica, sialodenitis litiásica y enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis pueden incrementar la captación glandular uni o bilateralmente sin implicar enfermedad maligna. El tumor de Warthin y el adenoma pleomorfo puede tener hipercaptación de comportamiento nodular. Curiosamente, las neoplasias malignas de las glándulas salivales (tumor mucoepidermoide y carcinoma adenoide quístico) no siempre se acompañan de hipercaptación, por lo que la ausencia de captación no excluye malignidad. La revisión concluye recomendando analizar la imagen anatómica y complementar con ecografía y toma de biopsia.
La grasa parda es tejido de función termogénica, de distribución axilar e intercostal, pudiendo encontrarse en un 2.5-4.0% de las fascias cervicales profundas, más frecuentemente en mujeres, niños y épocas invernales. Recomiendan una temperatura agradable dentro de la sala de adquisición de imagen e incluso medicaciones previas al estudio como propranolol, diazepam o fentanilo para disminuir su señal captadora.
El músculo es tejido metabólico activo, por lo que su captación de 18F-FDG se ve incrementada con su actividad. La actividad puede ser voluntaria, como puede suceder en los músculos fonadores (geniogloso, cricofaríngeo y cricoaritenoideos posteriores) o involuntaria. Dentro de las actividades involuntarias, la ansiedad incrementa la actividad de muchos grupos musculares cervicales; además, estados hipermetabólicos como la ingesta o la administración de insulina, sobredimensionan la captación muscular. El patrón de hipercaptación muscular benigna suele adoptar una morfología lineal y filiforme siguiendo fascículos musculares amplios. Para minimizar este tipo de artefactos, se recomienda el reposo 24-48 horas previa prueba y el ayuno durante 4-6 horas. De forma excepcional, podrían usarse benzodiacepinas como miorrelajantes.
La revisión menciona una entidad curiosa: la parálisis de cuerda vocal. Este cuadro provoca que la cuerda normofuncionante se vuelva hipermetabólica y, por lo tanto, más captante, sin indicar ello malignidad. Debería revisarse la historia clínica para evaluar los antecedentes, y si se tratase de una parálisis de novo, revisar la imagen anatómica de los recesos del nervio vago más importantes: en foramen yugular, el espacio carotídeo, los nervios laríngeos recurrentes y el mediastino.
El tejido linfoide es abundante en cabeza y cuello, y es frecuente que tenga incrementos focales de la captación sin implicar expansión neoplásica. Estos tejidos son el anillo de Waldeyer, la base de la lengua, el paladar, las adenoides y los ganglios cervicales. La visualización de la anatomía en TC y RM facilita la interpretación en caso de neoplasia, dado que la presencia de masas asociadas o infiltración de espacios adyacentes sugiere malignidad. Es importante no quedarse sólo con la imagen de hipercaptación de 18F-FDG.
Es posible que incluso placas ateroescleróticas con actividad inflamatoria muestren captación perivascular acorde a la inflamación del vaso a dicho nivel. Otras entidades inflamatorias no neoplásicas a nivel vascular incluirían granulomas y vasculitis.
Los cambios postquirúrgicos y posrádicos siguen siendo un reto para esta modalidad de imagen. La revisión enuncia que no existe consenso en este menester, pero recomiendan una evaluación al menos 4-6 semanas post-cirugía y 2-3 meses posradioterapia para evitar falsos positivos.
En su último punto hace referencia a los falsos negativos, esto es: ausencia de captación en presencia de enfermedad. Es un factor dependiente tanto del tamaño (tumores menores a 8 mm. pueden ser falsamente negativos), como de la histología (tumores bien diferenciados como el cáncer de tiroides, el carcinoma adenoide quístico y mucoepidermoide son hipocaptantes), la necrosis (por ausencia de actividad metabólica) o incluso, adquisición de la imagen de forma precoz postratamiento quimioterápico o rádico. Puede incluso haber lesiones tan hipercaptantes que “silencian” focos sospechosos adyacentes.
La revisión concluye recalcando la importancia de integrar la imagen anatómica (TC y RM) con la funcional (RM) así como el contexto clínico del paciente, la simetría de la captación y conocer los patrones de distribución normal de 18F-FDG en la cabeza y el cuello.
Valoración Personal:
Me parece un buen artículo, que clasifica de forma eficaz los pitfalls en los que podemos caer interpretando un PET/TC o PET/RM, dado que hipercaptación no es sinónimo de malignidad. Me ha gustado mucho la simplicidad de su redacción, siendo un texto asequible tanto para estudiantes como para residentes de primer año.
Destacaría como punto negativo la escasez de imágenes ejemplificantes y la falta de concreción, dado que genera un amplio abanico de escenarios de falsos positivos y negativos. También podría suponer un tema poco relevante y atractivo para el radiólogo dado que la imagen funcional es más propia (en España) del especialista en medicina nuclear.
Darío Herrán de la Gala.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R1.
herrandario@gmail.com
@Herran_Dario
cbseram.com 
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