Endometriosis infiltrante profunda: ¿Puede la resonancia magnética anticipar la necesidad de intervención del cirujano colorrectal?

Artículo original: Brusic A, Esler S, Churilov L, Chowdary P, Sleeman M, Maher P, et al. Deep infiltrating endometriosis: Can magnetic resonance imaging anticipate the need for colorectal surgeon intervention? Eur J Radiol. 2019;121:108717.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2019.108717

Sociedad: European Journal of Radiology (@ELS_Radiology).

Palabras clave: deep infiltrating endometriosis, DIE, MRI, bowel resection, resource allocation.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EPP (endometriosis pélvica profunda), RM (Resonancia Magnética), S (sensibilidad), E (especificidad).

 Línea editorial del número:  El número de diciembre de la revista European Journal of Radiology recoge hasta un total de 36 artículos. Aunque entre tantos artículos de interés resulta difícil escoger sólo unos pocos, quiero destacar uno acerca del papel de la radiómica en la diferenciación por TC del tipo de patrón del mieloma múltiple: “Differentiating diffuse from focal pattern on Computed Tomography in multiple myeloma: Added value of a Radiomics approach”; así como un estudio piloto sobre el valor de la fusión de las imágenes de difusión y T2 en el estadiaje del linfoma Hodgkin en niños: Fused high b-value diffusion weighted and T2-weighted MR images in staging of pediatric Hodgkin’s lymphoma: A pilot study. Por último, de interés por su reciente actualización, recalcar también el trabajo: Comparison of PI-RADS version 2 and PI-RADS version 2.1 for the detection of transition zone prostate cancer”, en el que se compara la nueva clasificación PIRADS 2.1 con su predecesora a la hora de detectar neoplasias de próstata localizadas en la zona transicional.  

 Motivos para la selección: La endometriosis es una patología muy prevalente en mujeres en edad fértil, que conlleva una importante comorbilidad. La endometriosis pélvica profunda no es la manifestación más frecuente de esta entidad, pero sí una de las que más comorbilidades puede asociar, pudiendo precisar un manejo quirúrgico más agresivo en muchos casos. Por este motivo, me pareció un tema interesante a revisar, de cara a repasar los principales hallazgos en RM que debemos reconocer para su diagnóstico, así como su correlación con el tipo de tratamiento que requerirá en cada caso.   

 Resumen:

La endometriosis se debe a la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, clasificándose según su localización en superficial, ovárica (endometriomas) o profunda (EPP). La EPP es aquella que infiltra más de 5mm el retroperitoneo u órganos pélvicos, pudiendo asociarse a cicatrices y adherencias; se puede localizar en el fondo de saco de Douglas, torus uterino, ligamentos uterosacros, vejiga o intestino (localización en la que se centra el trabajo revisado). El manejo de la EPP supone un reto y se basa en la combinación del deseo genésico de la paciente, la sintomatología y las comorbilidades asociadas; aunque se puede realizar una primera línea de tratamiento médico conservador, el tratamiento definitivo será la cirugía. En cuanto a la EPP intestinal, todavía existe controversia acerca de la técnica quirúrgica óptima, siendo a veces necesaria la resección intestinal realizada por un cirujano colorrectal.

El estudio plantea dos objetivos principales: por una parte, comparar la práctica habitual llevada en su centro (presencia de un cirujano colorrectal en las cirugías de EPP) con la práctica ideal (presencia del cirujano en todas aquellas intervenciones de EPP que van a requerir cirugía colorrectal); por otra parte, identificar los hallazgos de RM asociados con la necesidad de resección intestinal quirúrgica.

Los autores realizaron un estudio retrospectivo partiendo de la base de datos de su centro, recopilando las RM pélvicas en pacientes con endometriosis realizadas entre enero de 2006 y diciembre de 2015. Sólo se incluyeron casos que requirieron manejo quirúrgico. Cada estudio de RM (cuyas características se recogen en el artículo, fue revisado por dos radiólogos de forma independiente, valorando en cada caso:

  1. Presencia de EPP intestinal, definida por una masa de tejidos blandos en la pared anterior / inferior del sigma, pérdida del plano graso entre el útero y el colon rectosigmoide o pérdida de la señal hipointensa normal en T2 de la pared rectosigmoidea anterior. Asimismo, se hizo referencia al número de lesiones y se describió la lesión principal, que resultó ser la de mayor longitud (medida en plano craneocaudal, en mm) y profundidad/grado de invasión:

Invasión serosa: mínimo engrosamiento parietal intestinal con ligera hiperintensidad en T2 (comparado con el músculo), que se continúa con una masa hipointensa en T2 en la serosa.

–  Invasión muscular: engrosamiento de la capa muscular isointenso en T2.

Invasión de la mucosa/submucosa: engrosamiento de la capa muscular isointenso en T2 con engrosamiento e irregularidad de la mucosa / submucosa hiperintenso en T2.

  1. Otros parámetros referidos fueron la presencia de lesiones no colónicas en el compartimento posterior, endometriomas ováricos, adherencias o adenomiosis.

Posteriormente, se recopilaron de cada caso los siguientes datos:

Clínicos que pudieran estar relacionados con afectación intestinal, como disquecia (en un 58,2% de los casos) o hematoquecia.

Quirúrgicos: hallazgos en las zonas relacionadas con la EPP, tipo de intervención y si esta fue realizada por un ginecólogo o un cirujano colorrectal. Se clasificó cada cirugía como completa o incompleta (afectación intestinal no resecada por ausencia del cirujano, entre otros factores).

–  Histopatológicos de la pieza quirúrgica, incluyendo la presencia/ausencia de endometriosis.

Por último, en función de todos los datos recogidos, se determinó para cada caso el gold standard de manejo ideal para valorar el requerimiento o no de un cirujano colorrectal durante la intervención.

Con respecto a los resultados del estudio:

Se obtuvieron un total de 122 estudios de RM en pacientes con endometriosis, de los cuales sólo 58 casos presentaron evidencia quirúrgica de afectación intestinal y estudio anatomopatológico de la lesión (confirmándose el diagnóstico en 57 casos). La media de tiempo entre la RM y la cirugía fue de 163 días. Hubo una concordancia entre la RM y la afectación quirúrgica del 91% (kappa = 0,82; IC95%: 0,71 a 0,92). Con respecto a los objetivos del estudio:

  1. Se obtuvo una concordancia moderada (kappa= 0.45; S 58.9%; E 84.9%; ROC-AUC 0.74; IC 95%: 0.29-0.60), entre la necesidad de un cirujano colorrectal (según el cálculo del gold standard: 43 casos) y su presencia durante la intervención (en 33 casos).
  2. En cuanto a los hallazgos de RM, los siguientes hallazgos superaron al modelo habitual en su centro de asignación de cirujanos colorrectales a la cirugía de la EPP:

–  La presencia de una lesión intestinal, que demostró una utilidad diagnóstica potencialmente alta para predecir la resección quirúrgica colorrectal (S 95.3%; E 63.3%; ROC-AUC 0.79; IC 95%: 0.73-0.86), aunque no fue estadísticamente significativa (p=0.23).

–  La longitud de la lesión mostró una asociación significativa con la resección colorrectal, con un aumento de la probabilidad de requerir dicha intervención del 11% por cada milímetro adicional (OR = 1.11; IC95%: 1.07–1.46; p <0.001). El punto de corte ROC óptimo para la longitud de la lesión en RM que requirió cirugía fue de 19.5mm (S 91%; E 77%; ROC-AUC 0.84).

–  El grado de invasión parietal también demostró una asociación significativa con la resección colorrectal, obteniendo un punto de corte óptimo para fines diagnósticos la afectación muscular o mucosa/submucosa (S 95%; E 63,3%; ROC-AUC 0,90).

Valoración personal:

El estudio está bien estructurado, si bien le falta claridad a la hora de exponer bien sus objetivos principales y los resultados. Sobre todo, resulta lioso a la hora de comprender qué quieren comparar exactamente y al definir el gold standard que toman de referencia.

Se realiza un resumen correcto de las generalidades de la endometriosis pélvica profunda, concretamente, de la intestinal. Me pareció muy interesante el repaso que hacen de sus criterios diagnósticos y de la valoración del grado de infiltración parietal. Sin embargo, esperaba que profundizara algo más en los hallazgos principales en RM de la entidad y de sus complicaciones, también relevantes de cara al planteamiento quirúrgico. Por lo tanto, si el lector busca un artículo en el que se haga un análisis profundo de la endometriosis pélvica profunda y una correlación detallada entre los hallazgos radiológicos y quirúrgicos, no considero que este sea el trabajo más adecuado.

 

Sara Amado Cabana

sara.amadoc@gmail.com

Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña), R3

 

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Publicado en Revistas

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