Artículo seleccionado: Sripanich Y, Weinberg MW, Krähenbühl N, Rungprai C, Mills MK, Saltzman CL, Barg A. Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiology. 2020; 49:31-53
DOI: 10.1007/s00256-019-03282-1
Sociedad: The International Skeletal Society
Palabras clave: Lisfranc injury, imaging, conventional radiography, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: MT (metatarsiano), MTT (metatarsianos), TMT (tarsometatarsiana), RX (radiología convencional), AP (anteroposterior), US (ecografía), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), ACR (American College of Radiology).
Línea editorial del número:
En el volumen de enero-febrero de la revista “Skeletal Radiology” encontramos un total de 43 artículos. El número de enero cuenta con 21 artículos en total: tres de ellos son revisiones, diez artículos originales y tres reportes de casos entre ellos. Dentro de los casos, uno de ellos trata de la necrosis avascular de cadera en pacientes tratados con altas dosis de corticoides y otro de la enfermedad IgG4 en forma de masa de partes blandas. De los artículos originales hay uno acerca de los hemangiomas atípicos, en el que los autores concluyen que son lesiones poco comunes y que dentro de ellos sería más adecuado distinguir entre aquellos que tienen poco contenido lipídico, que en general no muestran un comportamiento agresivo, frente a los hemangiomas que sí tienen un comportamiento agresivo.
Motivo para la selección:
En la práctica diaria las lesiones de Lisfranc en teoría se deberían manejar con prontitud ya que suponen una urgencia relativa. En este sentido, especialmente los residentes, deberíamos estar familiarizados con los hallazgos en las pruebas de imagen para reconocer este tipo de lesiones. Existe mucha bibliografía sobre ellas y en este artículo se realiza una revisión de la misma hasta noviembre de 2018.
Resumen:
Dentro de las lesiones de Lisfranc se incluyen los esguinces, las roturas de ligamentos (completas o incompletas) con o sin fractura asociada, así como las fracturas por aplastamiento y compromiso de las partes blandas adyacentes.
Estas lesiones pueden afectar a cualquiera de los tres ligamentos de Lisfranc: el ligamento dorsal, el ligamento interóseo o el ligamento plantar. Estos ligamentos forman un complejo ligamentario con forma de cuña que bloquea la base del 2ºMT. Como resultado, la base del 2º MT junto con los huesos adyacentes conforman un arco que constituye la piedra angular de la articulación TMT. Así mismo, en las lesiones de Lisfranc también se pueden producir lesiones del ligamento intercuneiforme y de la cápsula de la articulación TMT, que también contribuyen a la estabilidad de la articulación.
La variabilidad en la forma de presentación clínica y de los hallazgos radiológicos hacen que estas lesiones sean díficiles de detectar, sobre todo en los casos de roturas sutiles o incompletas. El fallo a la hora de diagnosticar y tratar estas lesiones correctamente puede dar lugar a inestabilidad del mediopié, deformidad y sobre todo a una discapacidad importante a largo plazo. Para evitarlo, hay que estar familiarizado con las técnicas de imagen: RX (en proyecciones AP, oblicua o lateral, realizadas en carga o no), US, TC y RM.
En este artículo los autores tratan de hacer una revisión de la literatura existente hasta noviembre de 2018 para ver cuáles son los hallazgos que permitan diagnosticar mejor estas lesiones.
Para ello, realizaron una búsqueda bibliográfica en PubMed y finalmente incluyeron 30 artículos originales escritos en inglés sobre distintas técnicas de imagen, revisando las referencias incluidas en ellos en busca de otros que también pudieran servir. Cada uno de los estudios escogidos fue revisado y las variables que se analizaban eran: la técnica de imagen, el número de participantes, el tipo de medida, la sensibilidad y la especificidad. Si en el artículo figuraban dos técnicas distintas, cada una se analizaba de forma independiente.
En líneas generales, la técnica más utilizada fue la RX en proyección AP con o sin carga y proyecciones adicionales: oblicua y lateral. La visualización directa del ligamento dorsal de Lisfranc se podía hacer con US y para detectar fracturas ocultas o subluxación ósea mínima se prefería la TC, con cortes axiales y reconstrucciones sagitales. Por último, con la RM se incluían planos coronales, sagitales y axiales que permitían la visualización directa del ligamento así como del hueso.
En cuanto a las mediciones, en la RX (en proyecciones AP, oblicua y lateral) se realizaron 17 tipos distintos de medidas, mientras que en la US se obtuvieron 3, 5 en la TC y 12 en la RM.
Con la RX lo más común era evaluar la alineación de la articulación TMT mediante la medicion de la distancia entre el borde medial del 2º MT y la cuña medial en la proyección AP. Se pueden medir tres distancias: la distancia entre la parte proximal del 1º MT y el 2º MT (distancia M1-M2/MT1-MT2 o distancia de Lisfranc), la distancia entre la cuña medial y el 2º MT (distancia C1-M2/MC-MT2) y la distancia entre la cuña medial y la cuña media (distancia C1-C2).
En la TC lo más frecuente era ver la alineación entre los MTT y los huesos del tarso adyacentes en las diferentes proyecciones (coronal, sagital y axial). Así mismo, en otros estudios se reportaron fracturas por avulsión coexistentes, tanto de los MTT como de los huesos del tarso, siendo las más frecuentes a nivel del segundo MTT (llamada “Fleck sign”) y del cuboides.
En casi todos los estudios de RM se realizó una evaluación pormenorizada de cada uno de los ligamentos del complejo de Lisfranc atendiendo a la visibilidad, la apariencia, la configuración, la intensidad de señal, la longitud, la anchura y el espesor. También se prestó atención a otros ligamentos: TMT dorsal plantar, intermetatarsianos e intertarsales. La alineación de la articulación TMT también se evaluó en otros estudios.
Normalmente, se debe comenzar el estudio de este tipo de lesión mediante una radiografía convencional, sin carga y en proyecciones AP, lateral y oblicua. En los casos en los que la imagen sea normal pero haya una sospecha clínica de lesión sutil o rotura incompleta del ligamento, se deberían realizar radiografías en carga de ambos pies al menos en proyección AP tan pronto como el paciente pueda plantar (entre 7-14 días), según la ACR. Las proyecciones laterales son útiles para valorar la integridad del arco plantar y el desplazamiento dorsal de la articulación TMT.
En las imágenes de RX, se considera que existe lesión de Lisfranc cuando la columna medial no se encuentra alineada con la base del 1º MT. Sin embargo, en algunos estudios, se concluye que la alineación y las medidas están limitadas por la superposición natural que existe entre los huesos de la articulación TMT. Para mejorar la visualización de la misma, se puede realizar una angulación craneocaudal de 28’9º. La distancia M1-M2 normal varía entre 1’3 y 2’6 mm de media llegando a ser hasta de 4 mm sin carga y de 5 mm con ella. En cualquier caso, se considera que la diferencia en la distancia debería de ser menor de 1 mm entre los dos miembros en las proyecciones sin y con carga. Para la distancia C1-M2, debería ser menor de 2 mm en condiciones normales, llegando hasta 3’5 mm con carga. Por tanto, se debe sospechar lesión de Lisfranc si la distancia M1-M2 es mayor de 4 mm en condiciones estándar (sin carga), de 5 mm en carga o si hay una diferencia de más de 1 mm con respecto al lado contralateral; o si la distancia C1-M2 es mayor de 3 mm sin carga, de 5 mm con carga o cuando hay una diferencia de más de 1 mm.
La ecografía se emplea como alternativa debiado a su limitación para evaluar estructuras más profundas como los ligamentos interóseos o el ligamento plantar y todavía se necesitan estudios que demuestren que es una técnica fiable para el diagnóstico de estas lesiones.
Comparativamente con la RX, la TC tiene la ventaja de que no hay superposición y puede detectar mejor fracturas ocultas y por avulsión, ver el grado de conminución, si hay extensión intraarticular y demostrar una subluxación mínima de la articulación TMT. Por ello, es muy recomendada en pacientes con traumatismos de alta energía o con fracturas complejas en la RX. En la TC sin embargo, no hay un consenso sobre cómo medir la distancia C1-M2 ni hay un rango establecido para lesiones puramente ligamentosas.
La RM es la técnica que permite una evaluación directa del ligamento, y especialmente de las lesiones de bajo grado o incompletas. Sin embargo, sólo se recomienda cuando la RX es normal y hay una sospecha clínica alta o una lesión crónica o incompleta.
Valoración personal:
Como conclusión, existen distintas técnicas de imagen para valorar el espectro de lesiones de Lisfranc y evaluar la integridad de la articulación TMT, cada una de ellas con una serie de ventajas y limitaciones. Inicialmente, siempre se debe comenzar con una RX y valorar realización de una TC en pacientes con traumatismos de alta energía o de RM cuando la RX inicial sea normal y haya una sospecha clínica alta.
Se trata de una revisión de 30 estudios para ver cuáles son los hallazgos y las medidas en las distintas técnicas de imagen que permiten hacer el diagnóstico de estas lesiones. En ocasiones, resulta muy repetitiva y farragosa de leer, pero se explica perfectamente todo el proceso que han seguido los autores y la forma de selección de los estudios. También propone un algoritmo diagnóstico muy detallado sobre las técnicas que hay que utilizar en función de la gravedad de la lesión y el grado de sospecha clínica. Además, cuenta con imágenes y esquemas que son útiles y permiten fijar los conceptos mejor.
Aitana Palomares Morales
Hospital Virgen de la Salud, R4
Residente de Radiodiagnóstico en Toledo
cbseram.com 
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