Artículo original: Marshall HR, Shakeri S, Hosseiny M, Sisk A, Sayre J, Lu DS, et al. Long-Term Survival after Percutaneous Radiofrequency Ablation of Pathologically Proven Renal Cell Carcinoma in 100 Patients. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2020;31(1):15–24.
Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIRspecialists)
DOI: 10.1016/j.jvir.2019.09.011
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), ARF (ablación por radiofrecuencia), RF (radiofrecuencia), CCR (carcinoma de células renales).
Línea editorial del número:
La revista Journal of Interventional Radiology nos brinda, en el primer número del año 2020, un abanico de 32 artículos, en su mayoría se tratan de trabajos originales de investigación clínica, destacando los apartados dedicados al tratamiento de la patología prostática y de la patología uterina. Así mismo, la revista presenta un artículo de mucho interés sobre la angioplastia de las fístulas arteriovenosas de hemodiálisis mediante balón con drogas en un estudio amplio con un seguimiento de dos años y una muestra aleatorizada.
El número cuenta también con una serie de cartas al editor, algunas de ellas versan sobre la embolización del conducto torácico.
Motivos para la selección:
El oncointervencionismo es una disciplina en auge que ofrece múltiples ventajas frente a las técnicas de tratamiento oncológico tradicionales y con similar efectividad. Constituye una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes en los que no están indicados otros procedimientos debido a comorbilidades o estadío avanzado de la neoplasia a tratar.
La termoablación de tumores es uno de los procedimientos estrella dentro de esta disciplina, contando con una lista de indicaciones cada vez más amplia. Es por tanto de interés la revisión de este artículo que expone los resultados de la termoablación mediante radiofrecuencia de tumores de células renales, especialmente para el radiólogo intervencionista o para aquellos que desde su residencia estén interesados en esta subespecialidad.
Resumen:
El carcinoma de células renales es una entidad heterogénea que afecta fundamentalmente a varones, siendo la mayoría diagnosticada en estadíos tempranos (T1) y con una supervivencia a los 5 años del 95%. La resección quirúrgica mediante nefrectomía total o parcial es el tratamiento de elección en estos casos; sin embargo, en pacientes complejos, con múltiples comorbilidades en los que la cirugía está contraindicada, la termoablación de las lesiones puede constituir un tratamiento alternativo válido, especialmente en estadíos T1a en los que el tamaño del tumor es inferior a 4 cm.
A pesar del importante rol que juega la termoablación en estos casos, la evidencia científica que avala la utilización de esta técnica cuenta con algunas limitaciones, entre ellas: muestra de tamaño reducido, inclusión en la revisión de pacientes tratados mediante múltiples técnicas, heterogeneidad de la lesiones incluidas para estudio incluyendo tumores benignos, tiempo de seguimiento reducido, entre otras.
El objetivo primario del estudio es determinar la supervivencia a largo plazo de una muestra amplia de pacientes (n=100) con carcinoma de células renales (CCR) tratados mediante ARF guiada por TC o ecografía. Casi todas las lesiones presentan al momento del tratamiento un diagnóstico anatomopatológico para CCR. El período de seguimiento de los pacientes es de 11 años, superior al de otras revisiones publicadas.
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, unicéntrico, llevado a cabo en un hospital universitario de tercer nivel. Se seleccionaron todos los pacientes con al menos una lesión de CCR tratados mediante ARF guiada por TC o eco en estadío T1 entre 2004 y 2015. Inicialmente esta muestra correspondía a 180 individuos, sin embargo de ellos se excluyeron 80 pacientes, quedando una muestra final de 100 pacientes y 125 lesiones tratadas. Esta muestra se dividió en dos categorías: pacientes con diagnóstico de novo de CCR (n=68 pacientes, n=82 tumores, todos ellos biopsiados) y pacientes con historia previa de CCR tratados quirúrgicamente (n=42 pacientes, n=43 tumores). Del último grupo, 40 tumores correspondían a nuevos tumores primarios o metástasis y 3 correspondían a recurrencias locales.
Así mismo, del grupo de pacientes con historia previa de CCR, 24 tumores fueron biopsiados y 16 tumores fueron diagnosticados como CCR en base a las características similares de imagen respecto al tumor previo. Las recurrencias locales no fueron biopsiadas.
Las indicaciones para realización del procedimiento fueron: comorbilidad que excluyera la opción de tratamiento quirúrgico, CRR previo multifocal, monorreno y la preferencia manifiesta del paciente.
Previa realización del procedimiento todos los pacientes fueron estudiados mediante TC con contraste y adquisición multifase (sin contraste, fase corticomedular, fase nefrográfica y excretora).
Todas las ablaciones se llevaron a cabo bajo anestesia general, ya que se ha comprobado que esta medida aumenta el éxito técnico del procedimiento y disminuye la tasa de complicaciones.
Se utilizaron agujas de 15 y 17 G, de 15 cm de longitud, no expansibles y con sistema de refrigeración. Empleándose combinaciones de agujas individuales, dobles o agrupadas dependiendo del tamaño de la lesión. Las agujas estaban acopladas a un generador externo de RF de 200W. El tiempo del ciclo de RF aplicado varió según el tamaño de la lesión y la temperatura diana para la ablación se mantuvo durante 5 minutos para una lesión de 20 mm de diámetro máximo, 7 minutos para 30 mm y 8 minutos para 40 mm.
El número de agujas utilizadas se basó en el tamaño de las lesiones: una aguja para lesiones <20mm, dos agujas para lesiones entre 20 y 30 mm, y tres o más agujas para lesiones de diámetro mayor superior a los 30 mm. Siempre que el tramo emisor de RF de la aguja estaba localizado a menos de 1 cm de la pelvis renal, la unión ureteropélvica, el uréter o el intestino, se creó una barrera de protección tal como se describe en el artículo original.
Las complicaciones periprocedimiento fueron monitorizadas mediante TC con contraste multifase durante el procedimiento e inmediatamente tras la ablación y en las siguientes 3-5 horas al procedimiento. Se realizó RM con contraste dinámica como estudio base para la monitorización de la evolución de la lesión tratada en los siguientes controles.
El seguimiento fue llevado a cabo al mes y luego cada tres meses durante 2 años mediante técnica de imagen, preferentemente RM con contraste dinámica y en su defecto mediante TC con contraste multifase.
El diámetro medio de los tumores tratados fue de 2,2 cm (rango 0,8 a 8 cm).
El éxito técnico del procedimiento se definió como la ablación del tumor en el tiempo establecido sin que se produjera ninguna complicación que impidiera terminar el procedimiento y abarcando toda la lesión y se consiguió en el 100% de los casos.
La efectividad primaria fue definida como la ablación completa del tumor tras una sesión de tratamiento sin evidencia de lesión residual no tratada en el primer mes de seguimiento y se consiguió en el 90% de los pacientes.
La efectividad secundaria se definió como la ablación exitosa de lesiones residuales de tumores tratados detectadas en el primer mes de seguimiento y se consiguió en el 100% de los pacientes.
La progresión local del tumor se definió como un foco nuevo de tumor en el margen del tejido ablacionado tras un procedimiento en el que se obtuvo efectividad primaria. Se observó en 8 casos, todos ellos retratados y efectividad secundaria del procedimiento alcanzada.
Los pacientes fueron seguidos durante una media de 62.8 meses (rango entre 1 y 120 meses).
Se determinaron la tasa de supervivencia global, tasa supervivencia específica por CCR y tasa de supervivencia libre de progresión local a los 5 y 10 años.
La supervivencia se estudió mediante curvas de Kaplan -Meier, siendo que las tasas de supervivencia específicas de CCR y las globales estudiadas en base a pacientes y la tasa de supervivencia libre de progresión local fue estudiada en base a lesiones.
La tasa de supervivencia libre de progresión local de tumor fue del 92% a los 5 y 10 años.
La tasa de supervivencia CCR específica fue de 92% a los 5 años y de 86% a los 10 años.
La tasa de supervivencia global fue de 75% a los cinco años y de 34% a los 5 años.
Murieron 31 pacientes, aunque de éstas, 23 no relacionadas con el CCR. Ocho pacientes murieron a causa de metástasis de CCR tras una media de 43.5 meses después del tratamiento mediante ARF.
Las complicaciones se categorizaron según la clasificación de Clavien-Dindo, habiéndose producido en el 9% de los pacientes tratados, la mayoría (63%) grado I.
Los pacientes en los que se utilizaron varias agujas mostraron mayor incidencia de lesión residual sin tratar. Los tumores izquierdos mostraron mayor tasa de complicaciones.
La tasa de supervivencia global a los 10 años del estudio está por debajo de las tasas de supervivencia de otros estudios para un período de seguimiento similar; sin embargo, los autores argumentan que esto puede ser debido a un sesgo de selección de la muestra, siendo los pacientes del presente estudio complejos, añosos y con mayor comorbilidad. Así mismo, la tasa de supervivencia CCR específica en este estudio es inferior a la de la bibliografía y esto puede ser debido a que se incluyen pacientes previamente tratados quirúrgicamente, lo que puede ser indicador de que los tumores tratados sean histológicamente más agresivos.
La mayor parte de las muertes registradas durante el seguimiento de los pacientes fue debida a otras causas diferentes al CCR, este hecho es un indicador de que la ARF es una técnica efectiva para el tratamiento a largo plazo del CCR.
Respecto a la eficacia, tradicionalmente se ha afirmado que la ARF se asociaba a un control interior de la enfermedad local con mayor tasa de recidiva local, en este estudio se comprueba que esta afirmación sólo es válida para la efectividad primaria ya que tras el tratamiento de las lesiones residuales se ha conseguido una efectividad secundaria del 100% de los casos tratados.
La ablación de lesiones en estadío T1a ha mostrado ser más efectiva que en el T1b, en este estudio casi todas las lesiones pertenecen al primer grupo lo que puede sobrestimar la supervivencia.
Valoración personal:
Como puntos fuertes del estudio destacan la extensa muestra de la lesión y el tiempo de seguimiento largo de los pacientes así como el análisis homogéneo en cuanto a patología tratada y técnica utilizada. Además, se trata de un tema de mucho interés y actualidad. La exposición del estudio es detallada y clara. Se aportan tablas y gráficas de fácil lectura que hacen fácil la comprensión de los datos proporcionados. Así mismo el artículo cuenta con imágenes del procedimiento adecuadas, de calidad e ilustrativas.
Como puntos débiles cabe mencionar el carácter retrospectivo del estudio además de las limitaciones aportadas por los autores en el apartado de discusión. Estas limitaciones hacen necesarios estudios prospectivos y con grupos de control de este procedimiento, ya que los datos obtenidos en una muestra de gran tamaño y de seguimiento largo son prometedores.
En general creo que se trata de una publicación de gran valor científico, que a pesar de sus limitaciones, afianza un poco más los datos que ya se conocían y abre las puertas a una línea de investigación más dirigida sobre este procedimiento.
Ana de Castro
Hospital Regional Universitario de Málaga, R3
cbseram.com 
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