Imagen en la alteración del nivel de consciencia

Artículo original: Uzelac A. Imaging of altered mental status. Radiol Clin North Am. 2020;58(1):189-197.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.08.002

Sociedad: N/A

Palabras clave: hypoxic-anoxic injury, hydrochephalus, hypertensive encephalopathy, fat emboli, Duret hemorrhage, osmotic demyelination, pituitary apoplexy.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), AMS (alteración del estado mental), DAI (lesión axonal difusa), SWI (secuencia potenciada en susceptibilidad), DWI (imagen potenciada en difusión), HSA (hemorragia subaracnoidea), LCR (líquido cefalorraquídeo), RM  (resonancia magnética).

Línea editorial del número:

Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con números monográficos. En este número el tema central es la imagen en el paciente hospitalizado. Aborda temas desde la disfunción hepatobiliar aguda, el fallo renal agudo, hasta la neuroimagen del estado mental alterado y los posibles errores diagnósticos radiológicos en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. 

Motivo para la selección:

La AMS es una de las peticiones más frecuentes a las que nos enfrentamos en cualquier servicio de urgencias. He elegido este tema porque me parece fundamental conocer las distintas etiologías para poder hacer un diagnóstico preciso.

Resumen:

La alteración del estado mental es una de las causas más comunes de prueba de imagen cerebral en pacientes urgentes u hospitalizados. Se divide en causas sistémicas, tales como infecciones, efectos secundarios de medicamentos, vasculitis; o causas orgánicas, como por ejemplo sangrado intracraneal, lesiones traumáticas, infecciones del sistema nervioso central, herniación y hidrocefalia entre otras.

En este artículo se revisan las entidades clínicas más comunes que cursan con alteración del nivel de consciencia.

Lesión cerebral hipóxico-anóxica: es el resultado de un déficit de perfusión y oxigenación del cerebro por hipotensión/hipoperfusión debido a un fenómeno cardioembólico o a un descenso drástico de la actividad cardiaca.  Se divide en afectación moderada o severa:

  • Afectación moderada: En un estudio de TC sin contraste veremos una sutil pérdida de diferenciación de la sustancia gris-blanca. La afectación infratentorial es mucho menos frecuente y se ve asociada a alteraciones tóxico-metabólicas. Estas alteraciones pueden ser reversibles siempre y cuando la corteza y los ganglios de la base están respetados.
  • Afectación severa: en este caso tendremos un importante edema que producirá una apariencia hiperdensa del espacio subaracnoideo (pseudohemorragia subaracnoidea) y eventualmente acabar en herniación transtentorial.

Hipoglucemia: con una hipoglucemia profunda se puede desarrollar edema vasogénico debido al incremento de la osmolaridad del parénquima, no obstante, la barrera hemato-encefálica permanece intacta. En la TC, aunque veamos el borramiento total de los surcos, la diferenciación córtico-subcortical permanecerá intacta. En RM se ha visto que característicamente afecta al hipocampo, corteza cerebral y ganglios de la base respetando la fosa posterior.

Hidrocefalia: numerosas causas pueden provocar hidrocefalia: meningitis, hemorragia subaracnoidea, lesiones que comprimen el foramen de Monro, Luschka o Magendie, cuarto ventrículo o acueducto de Silvio. El mecanismo consiste en que el efecto de masa de la ventriculomegalia sobre el parénquima adyacente, causa edema y lesión neuronal.

Encefalopatía hipertensiva: La hipertensión genera una alteración en la barrera hemato-encefálica que resulta en edema, que en el caso de afectación pontina, puede alterar el flujo normal del LCR en la fosa posterior y acabar en una hidrocefalia aguda.

Lesión axonal difusa y embolia grasa: Los pacientes con DAI presentan lesiones axonales asimétricas en distribución, no uniformes en tamaño y ocurre característicamente en los pedúnculos cerebelosos superiores, cuerpo calloso y sustancia blanca parasagital de los lóbulos frontales y parietales. Puede asociar microhemorragias que rodean a las lesiones axonales.

La embolia grasa se caracteriza por afectación puntiforme difusa en cerebro y cerebelo, la aparición típica de “starfield” (afectación en cielo estrellado) no es tan llamativa en la DWI, pero si en SWI. Estos pacientes normalmente asocian fracturas de huesos largos.

Isquemia/edema citotóxico debido a vasoespasmo arterial: el edema cerebral provocado por vasoespasmo arterial está principalmente ligado a pacientes con hemorragia subaracnoidea debido a rotura aneurismática, no obstante, puede estar también ligado a HSA traumática o meningitis. A día de hoy todavía no está claro qué pacientes son más propensos a presentar vasoespasmo, pero parece que los pacientes jóvenes (los cuales tienen arterias más reactivas), se afectan más frecuentemente.

Otras causas de fosa posterior:

  • Trombosis de la arteria basilar: hay que tener en cuenta la hiperdensidad localizada en la arteria basilar en la TC sin contraste. El diagnóstico definitivo y el tratamiento de embolectomía se realiza mediante angiografía.
  • Hemorragia pontina o de Duret: un cambio en la presión intracraneal puede desembocar en una herniación descendente y desgarrar las arterias perforantes produciendo una hemorragia pontina.

Síndrome de desmielinización osmótica y encefalopatía de Wernicke:

  • Desmielinización osmótica (pontina): el escenario típico es el de un paciente cirrótico con hiponatremia corregida rápidamente. Produce lesión en la sustancia blanca del puente, ocasionando restricción de la difusión.
  • Encefalopatía de Wernicke: Ocurre en pacientes con déficit de tiamina (vitamina B1) tales como, malnutridos, operados de cirugía bariátrica entre otros. El signo típico es la hiperintensidad de señal periacueductal en el T2 .

Otra etiología menos común que cursa con alteración del nivel de consciencia pero que merece la pena conocer es el adenoma pituitario hemorrágico. Esta entidad ocurre más frecuentemente en hombres de mediana edad y desencadena una insuficiencia hormonal aguda. Muchas veces inadvertida en la TC, por lo que en caso de sospecha debe realizarse una RM. El signo patognomónico en la RM es encontrar un nivel líquido-líquido en el adenoma pituitario, sin embargo, este signo es infrecuente.

La neuroimagen es una herramienta muy útil para el diagnóstico de la alteración del nivel de consciencia, en el que una TC sin contraste debe ser la primera prueba a realizar y utilizar la RM en caso de TC negativo con alta sospecha clínica.

Valoración personal:

Me parece un artículo muy útil para conocer las diferentes causas de la alteración del nivel de consciencia. En mi opinión, quizá se centra principalmente en los aspectos clínicos y no tanto en los hallazgos radiológicos que debemos buscar, a pesar de esto, es un artículo muy recomendable para residentes de primer año, ya que explica el principal diagnóstico diferencial de la alteración del estado mental. En cuanto a la estructuración del artículo me parece que las imágenes son muy ilustrativas, sin embargo echo de menos alguna tabla que sintetice las ideas claves de cada patología que ayudaría a retener la información. 

Andrés Abellán Albert

Hospital Universitario 12 de Octubre, R2

a.abellan24@gmail.com

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Publicado en Radiologic Clinics of North America, Revistas

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