Papel de la radiología intervencionista en el manejo de la infección

Artículo original: Hynes D, Aghajafari P, Janne d’Othée B. Role of Interventional Radiology in the Management of Infection. Semin Ultrasound CT MRI. 2020; 41(1): 20-32

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2019.10.006

Sociedades: N/A

Palabras clave: infección, drenaje, punción.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), SNC (sistema nervioso central), CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

Línea editorial del número:

Seminars in Ultrasound, CT and MRI está dirigida a todos aquellos profesionales relacionados con el rendimiento y la interpretación de las imágenes obtenidas mediante ecografía, TC y RM. De forma bimestral, trata de publicar nuevos conceptos y resultados de estudios de investigación que son directamente aplicables al día a día de la práctica clínica.

El editorial de este mes presenta 10 artículos centrados, la práctica totalidad de ellos, en procesos infecciosos y sus hallazgos mediante las diferentes técnicas de imagen. Encontramos infecciones en localizaciones anatómicas tan diversas como el SNC o los espacios cervicales profundos, pasando por el colon o el aparato genitourinario.

Motivo para la selección:

He optado por esta publicación dentro del tema del que versa el mes fundamentalmente porque me encuentro actualmente rotando en intervencionismo y considero que este es un artículo esencial para repasar las características generales del tratamiento guiado por imagen de las diferentes infecciones.

Además, el manejo de las infecciones requiere de un abordaje multidisciplinar y considero fundamental que el radiólogo conozca en qué casos el intervencionismo radiológico puede ser útil para lograr un adecuado manejo de forma conjunta con el resto de profesionales implicados. Además, estas técnicas intervencionistas son cada vez más demandadas por los servicios de cirugía de nuestros hospitales, al menos en mi hospital de origen.

Resumen: 

La radiología intervencionista juega un papel crucial en el manejo de las infecciones localizadas, empleando accesos percutáneos para drenar colecciones organizadas y tratando de controlar la fuente de infección. estas infecciones pueden ser encontradas en dos escenarios: la colocación de catéteres de drenaje en, por ejemplo, un absceso; o bien en aquellas infecciones que tienen lugar tras un procedimiento radiológico. 

El proceso de toma de decisiones debe realizarse de forma urgente en pacientes sépticos, si bien puede variar de un centro a otro.. Es importante recordar que un paciente séptico es aquel que queda definido por una tensión sistólica menor de 90 mmHg. Además, la localización del posible foco de infección en un paciente séptico es también importante. Por ejemplo, la inserción de un catéter de nefrostomía percutánea o un drenaje biliar percutáneo no debe esperar más de 6 o 12 horas en el proceso infeccioso, aún en pacientes hemodinámicamente estables, por el riesgo de rápido deterioro clínico.

En cuanto a las consideraciones previas al procedimiento, hay que evaluar al paciente en todos sus ámbitos. La indicación clínica y la necesidad del procedimiento que se solicita deben ser determinadas y sopesadas frente a otros tratamientos. La posibilidad técnica y la seguridad deben ser conseguidas analizando las imágenes disponibles. Por ejemplo, la viabilidad de drenaje de una colección es factible si tiene un tamaño suficiente para alojar un catéter percutáneo tipo pig-tail (3-4 cm de diámetro).

Además, la evaluación previa a la intervención radiológica también debe incluir las comorbilidades del paciente, los factores de riesgo de cara al procedimiento, revisar la coagulación de acuerdo a las nuevas guías de la Sociedad Internacional de Radiología Intervencionista y determinar la escala de Mallampati de riesgo anestésico, entre otros. Existen guías para la evaluación del paciente previa al procedimiento (como por ejemplo el checklist de la CIRSE) que han sido publicadas en las páginas web de las diferentes sociedades y están detalladas para cada procedimiento.

Infecciones por órganos y sistemas

Comenzando por el árbol biliar, tenemos en primer lugar el drenaje de la vía biliar mediante colangiografía transhepática percutánea. Las indicaciones principales son la obstrucción biliar maligna, la coledocolitiasis, la CPRE fallida y la fuga biliar. El acceso percutáneo a la vía biliar debe ser dirigido por ecografía o radioscopia. El acceso inicialmente se obtiene con una aguja tipo Chiba para posteriormente realizar un colangiograma de forma cuidadosa para no perforar la vía biliar que desarrollaría una sepsis o un shock. Otras complicaciones incluyen la hemobilia, neumotórax, el hematoma hepático, el hematoma subcapsular, al sepsis biliar, el pseudoaneurisma de la arteria hepática o la fuga biliar.

Otras técnicas relativas a la vía biliar incluyen la extracción de litiasis o la colecistostomía percutáneas. Debe considerarse el uso de antibióticos de forma profiláctica en este tipo de procedimientos.

Siguiendo por el aparato urinario, encontramos tanto la colocación del catéter de nefrostomía percutánea como del catéter nefroureteral. Dichos procedimientos pueden realizarse guiados por ecografía, radioscopia o TC en los casos más complejos. Están especialmente indicados en pacientes sépticos con pionefrosis donde la descompresión de la pelvis renal evita el empeoramiento de la sepsis. Las complicaciones asociadas incluyen el daño vascular, la formación de fístulas arteriovenosas, de aneurismas, o el daño de órganos vecinos como el colon o el bazo, entre otros.  La hematuria transitoria es frecuentemente autolimitada en 1-2 días tras la colocación de un catéter de nefrostomía.

Para las infecciones torácicas, la radiología intervencionista juega un papel importante en el drenaje de empiemas y otras colecciones pleurales. El tubo de drenaje debe ser colocado únicamente en colecciones de gran tamaño o recurrentes. Se emplea la técnica de Seldinger para la colocación de los catéteres de drenaje, los cuales suelen permanecer colocados 10-15 días tras el cese del drenaje de contenido necrótico. La formación de fístulas broncopleurales es un riesgo asociado con el drenaje percutáneo de abscesos pulmonares. Otras complicaciones incluyen la hemorragia, laceración de una arteria intercostal, neumotórax, o el daño a las vísceras abdominales.

Finalizando con el drenaje de los abscesos abdominales y pélvicos, debemos recalcar que una vez encapsulan estas colecciones, los antibióticos tienen dificultades para penetrar en el sitio de infección. En estos casos, se prefiere el drenaje guiado por TC para una mejor delineación de estructuras anatómicas, especialmente en aquellas colecciones localizadas de forma profunda. Pueden llevarse a cabo accesos transabdominales, transglúteos, transrectales o transvaginales dependiendo de la localización del absceso, eligiéndose siempre la vía de acceso más corta, con menos riesgo de yatrogenia. La posición del paciente en decúbito lateral o en prono pueden ayudar a desplazar estructuras que faciliten el acceso. Los cuidados postprocedimiento del catéter de drenaje incluyen el lavado del mismo cada 8-12h con 5 mL hacia la cavidad y otros 5 hacia la bolsa de drenaje para evitar la obstrucción del catéter. Las complicaciones de este tipo de procedimientos incluyen hemorragia, sepsis, peritonitis o el daño a órganos vecinos.

Valoración personal:

El presente estudio consigue, de una manera organizada y directa, hacer llegar al lector las principales indicaciones, riesgos y técnicas de imagen que existen para la intervención radiológica en las infecciones. 

Considero muy ilustrativas y de buena calidad las imágenes empleadas, que además pertenecen a varias técnicas radiológicas (radioscopia, TC, Doppler…). Por otro lado, echo en falta una tabla resumen con los factores de riesgo asociados a cada técnica según la localización por órganos o sistemas de cada proceso infeccioso.

Considero muy provechosa la lectura de este artículo, que sirve de introducción a una subespecialidad cada vez más solicitada como es la radiología intervencionista para el drenaje de infecciones.

Ignacio Andrés Cano

Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz), R3

icano91@gmail.com

@igncano

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Publicado en Revistas, Seminars in Ultrasound CT and MR

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