Identificación de criterios de calidad para el estudio de implantes mamarios con mamografía

Artículo original: Sá dos Reis, C., Gremion, I. & Richli Meystre, N. Study of breast implants mammography examinations for identification of suitable image quality criteria. Insights Imaging 11, 3 (2020)

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-019-0816-5

Sociedad: ESR @myESR 

Palabras clave: Radiographers practice, Breast compression, Breast positioning, Prostheses, Eklund

Abreviaturas: Implante mamario (IM), Cráneo-caudal (CC), Oblicua medio-lateral (OML), Látero-medial (LM)

Línea editorial del número:

La revista Insights Into Imaging publica de forma continua artículos de acceso libre enfocados a la tecnología y aplicaciones clínicas. Durante el mes de enero, siguiendo con una tendencia que se hace cada vez más notoria, aparecen varios artículos relativos a la radiogenómica y la radiómica. También destaca una llamativa revisión sobre signos precoces de rechazo en pacientes con trasplante pulmonar y un interesante artículo sobre la valoración con secuencias de tensor de difusión de la penumbra isquémica en accidentes cerebrovasculares. 

Motivos para la selección:

Los criterios de calidad en la valoración de la imagen médica son objeto habitual de discusión y actualización. En el caso del estudio radiológico de la mama en pacientes con implantes, existe aún más incertidumbre y cierta falta de consenso. Para el trabajo en una unidad de mama, donde la retroalimentación entre técnicos y radiólogos debe ser constante, disponer de criterios claros es de gran ayuda. Me pareció interesante la propuesta de este estudio que pretende recopilar lo que hay publicado al respecto, generar una propuesta reproducible y someterla a prueba con una muestra de casos.

Resumen:

La colocación de implantes mamarios es un procedimiento habitual tanto por motivos estéticos como dentro del contexto de una reconstrucción post mastectomía. La realización de mamografías a pacientes con implantes mamarios puede estar indicada por diferentes motivos como la realización de screening poblacional o incluso el estudio inicial ante sospecha de rotura extracapsular. No hay información detallada en forma de guías  sobre cómo realizar el estudio mamográfico en pacientes con IM y tampoco un criterio claro para la valoración de la calidad de las imágenes obtenidas. Esta situación impacta en la práctica profesional de técnicos y radiólogos. Este estudio busca describir las técnicas utilizadas en 14 instituciones en Suiza y definir cuál sería el conjunto de criterios de calidad más adecuado para evaluar los resultados. 

La metodología seguida consta de dos partes. Primero se realizó una búsqueda bibliográfica para recopilar publicaciones que mencionan aspectos cualitativos de la imagen radiológica de la mama en pacientes con IM. La segunda parte incluyó la valoración cualitativa de 1207 imágenes de mamografías procedentes de 14 instituciones ubicadas en Suiza. La valoración se realizó por 3 radiographers sénior. Los criterios de valoración de las imágenes provenían del análisis de los resultados la búsqueda bibliográfica inicial. Algunas de la variables encontradas fueron; posición del implante (subglandular o subpectoral), proyecciones realizadas (CC, OML, LM), Técnica radiológica (energía del haz, maniobra de Eklund), fuerza de compresión, longitud del músculo pectoral, grosor de la mama, etc. La valoración de la calidad de la imagen se efectuó independientemente por tres técnicos expertos en mamografía. En caso de discordancia se hizo un consenso entre los tres evaluadores. 

La búsqueda bibliográfica arrojó un total de 2188 estudios de los cuales se descartaron 2020 por ser considerados irrelevantes,  no contemplar casos con IM, contener información insuficiente y otras razones. Una segunda selección, más detallada, descartó otras 61 publicaciones, así que el número final de la selección fue de 37 artículos. En estas 37 publicaciones se identificaron 22 factores de calidad para la evaluación de estudios mamográficos en pacientes con IM. Dichos criterios engloban aspectos relacionados con el posicionamiento, la nitidez, artefactos y parámetros de exposición. 

Del análisis de la técnica mamográfica destacan estos resultados: la maniobra de Eklund, consistente en empujar la prótesis y tirar de la mama para abarcar el máximo de tejido glandular,  se realizó en el 64% de imágenes CC y en el 95% de las LM. Las proyecciones OML se obtuvieron sin realizar la maniobra. La fuerza de compresión media de la mama fue muy superior cuando no se realizó maniobra de Ecklund. La energía del haz varió entre los 26 y 38 kVp. 

En cuanto a los resultados de la valoración de las imágenes destaca que se consiguió buenos resultados de alineación del centro de la mama con el centro del detector en todas la proyecciones. La simetría entre ambas mamas fue más difícil de conseguir en todas las proyecciones. Como indicador de si se abarcaba todo el tejido glandular, se utilizó como criterio la visualización del tejido retroglandular, ésto no se consiguió en el 50,5% de las proyecciones CC, 61,7% de las OML y 67,5 de las LM. En todos los casos, cuando la mama se posicionaba alineada con el detector, la visualización del tejido mamario posterior era mejor. 

Otro de los indicadores utilizados en la valoración cualitativa de las imágenes era la visualización del músculo pectoral al menos hasta la altura del la línea pezón – pectoral. Se consiguió su visualización en el 40,1% de proyecciones OML y en el 29,6 de las LM. La colocación del implante, en posición subglandular o subpectoral, tuvo un gran impacto en la visualización del músculo pectoral (p<0.0001). En este aspecto, el posicionamiento de la mama con respecto al detector también tuvo una incidencia notoria (P=0.007). 

La visualización de la cola de Spence también dependió significativamente de la ubicación del implante siendo más visible cuando éste se colocó subglandular. La cantidad de tejido glandular visible fue mayor cuando se realizó la maniobra de Ecklund. Por otro lado, la realización de la maniobra disminuyó la capacidad de visualizar la cara anterior del implante, lo cual se usa como confirmación de que se está abarcando todo el tejido. 

En la discusión los autores destacan que no es posible utilizar todos los aspectos del criterio general de calidad en mamografía con pacientes portadoras de IM. La maniobra de Eklund, por ejemplo, presenta ventajas en algunos aspectos y desventajas en otros. Tampoco existen guías con respecto a la fuerza de compresión cuando se realiza la maniobra, esto tiene consecuencias en la exposición, superposición de estructuras y borrosidad de la imagen. Ni siquiera hay consenso en cuanto a las proyecciones necesarias o los niveles de referencia de dosis. Otro aspecto interesante de la discusión tiene que ver con la visualización del implante, cuanto más se observa el implante, empeora la visualización del tejido mamario, pero no ver el implante supone incertidumbre con respecto a abarcar todo el tejido glandular.  

Los autores concluyen resaltando la importancia de considerar el tipo de inserción del implante (subpectoral o subglandular), buscar observar el borde superficial del implante pero no demasiado como para que perjudique la visualización del tejido glandular y alinear el centro anatómico de la mama con el centro del detector. 

Valoración personal:

Me pareció un artículo interesante y con una motivación útil. Aunque no aporta demasiadas certezas, ofrece algunas nociones interesantes para tener en cuenta en la práctica profesional de los técnicos y radiólogos del área de mama. 

La sección de resultados se vuelve algo confusa de leer ya que realiza algunas regresiones a aspectos que parecían ya cerrados. En mi opinión el texto se podría estructurar mejor. 

Aparte de las limitaciones mencionadas por los autores, como la reducida cantidad de evaluadores de las imágenes, me parece importante reseñar que se realiza una valoración cualitativa de la imagen obteniéndose las mismas con equipos de tres fabricantes diferentes. Si bien se menciona los resultados en cuanto a exposición y dosis comparando los tres fabricantes, creo que también hay otros factores que podrían cambiar según la tecnología utilizada. ¿Comprimen todos de la misma manera? Siendo la nitidez y borrosidad aspectos dependientes de la geometría del haz y el funcionamiento del detector, ¿se tuvo en cuenta la variabilidad entre fabricantes?

Rodrigo García Gorga

Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, TSIDMN

rgarciag@tauli.cat

@GorgaRodrigo