Dolor pélvico agudo en la paciente no embarazada: la imagen radiológica

Artículo original: Olpin JD, Strachowski L. Imaging of Acute Pelvic Pain. Radio Clin N Am. 2020 Mar;58(2):329-45.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.11.002

Palabras clave: Female. Acute abdominal pain. Gynecology. Pelvic pain.

Abreviaturas: Tomografía computarizada (TC), Resonancia Magnética (RM), Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), Dispositivo Intrauterino (DIU).

Línea editorial del número:

La edición de marzo de la revista Radiologic Clinics of North America está dedicada, de forma monográfica, a la imagen radiológica en la paciente en edad fértil. Los artículos iniciales describen protocolos de imagen así como consideraciones a la hora de utilizar radiaciones ionizantes en la paciente en edad reproductiva. Algunos de sus artículos se desglosan en subapartados. Por ejemplo: el tema que abarca esta revisión posee otro artículo sobre el mismo sujeto (imagen en el dolor pélvico agudo de la mujer), pero en el caso de la mujer embarazada. Asimismo, cabe mencionar un artículo sobre las pruebas de imagen en la infertilidad, un campo en boga y con mucha proyección. Dedica varios artículos a la patología abdominal aguda no obstétrica durante el embarazo así como a la patología puerperal. También desgrana la utilidad de la RM en la patología del suelo pélvico, endometrial y uterina.

Motivos para la selección:

La patología abdominal aguda puede suponer un reto para el radiólogo. Si bien las causas más frecuentes de dolor abdominal no plantean muchas dudas diagnósticas, el diagnóstico diferencial del abdomen agudo / dolor pélvico agudo femenino abarca más patologías. Estas patologías, generalmente de índole ginecológica, pueden resultar poco conocidas para el radiólogo, dado que, según su centro de trabajo, puede solaparse con el ámbito del especialista Ginecólogo y Obstetra. Me parece adecuado este artículo dado que abarca la patología ginecológica sin dejar de lado las causas más frecuentes de abdomen agudo no ginecológico.

Resumen:

El dolor pélvico agudo es una entidad muy común que afecta a mujeres de todas las edades, y se define como agudo cuando su duración es inferior a 3 meses. Los síntomas y signos de presentación son inespecíficos, y la anamnesis e historia clínica suponen un arma muy importante a la hora de caracterizarlo. La duración y las características del dolor, otros síntomas constitucionales asociados junto con la historia ginecológica y los contactos sexuales previos pueden ayudar a enfocar la sospecha diagnóstica. La prueba de imagen indicada para cada valoración varía según la sospecha, siendo la RM y la ecografía opciones excelentes. En el caso del TC siempre se debe sopesar el balance riesgo/beneficio del uso de radiaciones ionizantes.

El artículo divide las patología pélvicas agudas en ginecológicas y no ginecológicas. Dentro de las ginecológicas, comienza con la patología anexial. Los quistes funcionales del ovario suelen ser secundarios a folículos ováricos. Los folículos ováricos son estructuras quísticas que contienen un ovocito (precursor inmaduro del óvulo) que aumenta progresivamente de tamaño durante la primera mitad del ciclo, crecimiento mediado básicamente por estrógenos. Cuando uno de estos folículos se vuelve dominante (17-28 mm. de diámetro), evoluciona a cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo, que, al expulsar el ovocito, secreta hormonas que favorecen la implantación del mismo.

Si un folículo fracasa en la expulsión del ovocito, continúa creciendo formando un quiste folicular. El quiste folicular es generalmente asintomático, aunque un crecimiento muy rápido o una rotura puede debutar como dolor pélvico agudo. El quiste folicular benigno mide entre 3 y 10 cm. En la ecografía, se presenta como una estructura unilocular, redonda u ovalada, bien definida, anecoica con refuerzo posterior y márgenes suaves y uniformes. Es posible que ejerza efecto masa sobre el parénquima ovárico adyacente. En el TC se comportan de forma similar: hipodensos (rangos densitométricos líquidos), bien definidos, de bordes muy finos, no loculados… Cabe destacar en la RM su hipointensidad en T1 e hiperintensidad en imágenes ponderadas en T2, secuencia en la que se aprecian mejor los márgenes.

Otra entidad quística benigna que difiere del quiste folicular es el cuerpo lúteo quístico, el cual adquiere la categoría de quístico cuando sobrepasa los 3 cm. En la ecografía, como principal diferencia, sus paredes son más gruesas, pudiendo mantener un margen interno liso o más irregular (festoneado) que demuestra intensa señal Doppler y su alta friabilidad hace que, en ocasiones, pudiera tener contenido ecogénico en su interior. En la TC y la RM se comportan de forma homóloga a los hallazgos ecográficos, siendo necesario evaluar un posible contenido sólido subyacente, lo cual sería sugestivo de patología maligna.

Ambos quistes previamente descritos, suelen ser asintomáticos. Ahora bien, es posible su sangrado convirtiéndose en quistes hemorrágicos. Se denomina quiste hemorrágico a toda estructura quística (lútea o folicular) sobre la cual hay un sangrado. Incluso aun siendo hemorrágicos, pueden ser un hallazgos incidental. Típicamente, son menores de 5 cm. si bien en algunos casos extremos pudieran superar los 10 cm. En la ecografía, los quistes hemorrágicos presenta en su interior tabiques de fibrina, con una apariencia trabecular o en “tela de araña”. Puede apreciarse un coágulo retráctil cóncavo (el cual posee una especificidad del 100% para el diagnóstico de quiste hemorrágico benigno). Los quistes hemorrágicos suelen tener señal Doppler periférica. Pueden acompañarse de hemoperitoneo perianexial o en fondo de saco. En TC, los valores de atenuación son mayores (> 30 UH). En RM, su señal T1 es más intensa que la señal de las lesiones quísticas simples, aunque esta puede variar según el estado madurativo de la hemorragia.

La torsión ovárica supone la torsión del ovario sobre su propio pedículo vascular. A esta entidad predispone la cirugía pélvica, los embarazos a edades tempranas, las medicaciones inductoras de ovulación o las lesiones intraováricas (hasta en un 80% de los casos, principalmente benignas). Al torsionarse, aumenta de tamaño con respecto al contralateral (>4-5 cm.), el dolor pélvico es agudo, punzante, intenso y se acompaña generalmente de cortejo vegetativo. Es posible que quede comprometido el flujo linfático, venoso y arterial ovárico, y el rango de viabilidad ovárica es altamente tiempo dependiente, por lo que un diagnóstico temprano es crítico. En la ecografía, se aprecia edema difuso con incremento del tamaño del ovario (5-20 cm) y engrosamiento del parénquima si hay lesión subyacente. Un signo clásico es el signo del “collar de perlas” al quedar periféricos los folículos ováricos inmersos en líquido libre. El útero suele estar lateralizado hacia el lado torsionado por tracción. Aunque el Doppler puede ayudar en el diagnóstico, tanto la presencia como ausencia de señal Doppler no excluye el diagnóstico. La ausencia de flujo venoso y arterial se detectan en los casos de torsión de alto grado, por lo que el flujo arterial puede estar conservado en alguna torsiones incipientes, estando únicamente ausente el venoso. El pedículo torsionado es evidenciable su morfología en “sacacorchos” con el signo de “remolino” o “torbellino”. Se debe hacer Doppler del pedículo vascular. En el caso del TC se recomienda sobre todo una valoración en el plano coronal. Los hallazgos suelen ser: ovario aumentado de tamaño, hipodenso, con pobre realce, de localización anatómica anómala, estriación grasa…

La EPI es un espectro de infecciones del tracto genital superior femenino, siendo una de las causas más frecuentes de dolor pélvico agudo en la paciente sexualmente activa. Coexiste con entidades como cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis, piosalpinx y el complejo/absceso tubo-ovárico. La ecografía es normal en estadios tempranos, aunque se puede apreciar engrosamiento endometrial ecogénicamente heterogéneo con líquido intracavitario o libre en fondo de saco. Se suele apreciar aumento de la señal Doppler en miometrio. Una complicación, el piosalpinx, puede producirse tras la mala evolución de la salpingitis, apreciándose una estructura tubular entre útero y ovario, hipervascular, con signo de “rueda dentada” y tractos engrosados de aspecto nodular en la trompa de falopio. El absceso tubo-ovárico se presenta como una lesión quística compleja, septada y heterogénea de paredes engrosadas con niveles de debris siendo complejo identificar el ovario. En la TC, la EPI puede únicamente presentarse como líquido libre y borramiento graso. En el piosalpinx pueden apreciarse colecciones quísticas de contenido denso con engrosamiento periférico e hiperrealce de las trompas de falopio, pudiendo acompañarse además de engrosamientos murales intestinales reactivos de asas adyacentes. Una entidad especial es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que consiste en una EPI con afectación perihepática (hiperrealce capsular hepático).

El síndrome de hiperestimulación ovárico suele tener como desencadenante algún tratamiento hormonal y, en este caso, el crecimiento ovárico es bilateral (a veces hasta 12 cm), en morfología de “rueda de carro”, con importante distensión abdominal, líquido libre en pelvis y cortejo vegetativo. Debe examinarse con cuidado la posibilidad de torsión ovárica en esta entidad, dado que es difícil de discriminar por su solapamiento en los hallazgos de imagen.

La trombosis de la vena ovárica es una entidad rara típica del puerperio, aunque puede ocurrir en otras circunstancias (EPI, malignidad, sepsis, enfermedad inflamatoria intestinal…). La afectación de la vena ovárica derecha se da en el 70-90% de los casos. La ecografía no arroja mucha luz al diagnóstico, debido  a la interposición del gas y al hábito de la paciente prototípica. La TC suele ser la prueba de imagen de entrada, apreciándose el defecto de repleción venoso. Aunque la Angio RM está considerada el “gold standard”.

La malposición del DIU es una patología cada vez más frecuente por su mayor extensión como método anticonceptivo. Se suele encontrar el DIU mal posicionado cuando el útero es estructuralmente anormal (miomas, malposiciones uterinas, cavidades endometriales pequeñas…). Típicamente debiera estar correctamente colocado endometrial y adquiriendo una morfología en “T” en el plano coronal. La ecografía hoy día se considera una técnica muy adecuada para colocar el DIU en la práctica diaria y controlar su posición, aunque una radiografía simple de pelvis podría servir.

Los miomas son neoformaciones benignas muy prevalentes, formadas de músculo liso y dependientes de estrógenos. Pueden ser intramurales, subserosos o submucoso de acuerdo a su localización anatómica. Es posible que degeneren cuando se tornan demasiado grandes excediendo el flujo que reciben, comenzando con dolor pélvico y sangrado vaginal. Los miomas submucosos pediculados pueden prolapsar a través de cervix y sangrar, incluso torsionarse, necrosarse o infectarse. La torsión del mioma pediculado, sea submucoso o subseroso, puede resultar en una patología que amenace la vida de la paciente. Se utiliza básicamente ecografía para la valoración del mioma, donde se aprecian masas heterogéneas “en brócoli”. Si tuviera signos de degeneración, estos serían áreas de ecogenicidad aumentada y espacios anecoicos quísticos con debris y septos. En la TC, los miomas suelen ser hipovasculares con respecto al miometrio sano. Las secuencias con gadolinio RM pueden ser útiles si la embolización de la arteria uterina se considera una opcion terapietica, dado que un mioma con realce de gadolinio se beneficiará más de esa opción que un mioma hipovascular.

El artículo concluye de forma somera con la patología pélvica aguda no ginecológica más frecuente. Empieza con la apendicitis, donde la ecografía limitada al cuadrante inferior derecho debe ser la prueba de elección ante todo dolor típico en fosa iliaca derecha. Se recomienda abordaje con sonda de alta frecuencia. El apéndice inflamado en la ecografía se presenta como una estructura tubular ciega en fosa iliaca derecha, no compresible, aperistáltica, mayor de 6-7 mm. de diámetro transverso y con dolor a la presión (signo de McBurney ecográfico positivo). Puede apreciarse apendicolito y en diagnóstico no esclarecedores se recomienda completar con TC.

La diverticulitis es un proceso inflamatorio derivado de la perforación de un divertículo colónico. El cuadro clásico es dolor en fosa iliaca izquierda con fiebre y leucocitosis. Puede realizarse ecografía, donde se aprecian evaginaciones saculares en asas intestinales con hiperecogenicidad grasa adyacente y, en ocasiones, engrosamiento mural del colon. El TC se suele emplear para completar el diagnóstico.

La litiasis renal suele tener diagnóstico clínico, pero en casos de complicación se completa con prueba de imagen. Es preferible la ecografía en la mujer fértil por la ausencia de radiaciones ionizantes. Su principal papel consiste en descartar la presencia de hidronefrosis y localizar la litiasis, las cuales son rebordes hiperecogénicos con sombra acústica posterior y artefacto de “twinkling” al Doppler.

Por último, la cistitis puede ser una causa de dolor pélvico. SIn embargo, el diagnóstico de cistitis es puramente clínico, consistente en dolor en hipogastrio, tenesmo y análisis de orina. Puede ser que lo encontremos de forma incidental realizando la prueba por otros motivos, en cuyo caso se aprecia un engrosamiento de las paredes vesicales (> 3 mm si está distendida la vejiga y más de 5 mm si está deplecionada) con descenso de su ecogenicidad. Puede apreciarse artefacto de gas a la ecografía en la cistitis enfisematosa.

El artículo de revisión concluye que el dolor pélvico agudo en la mujer fértil es una entidad común y uno de los primeros pasos debiera ser la detección de gonadotropina coriónica para descartar patología derivada del embarazo. Siempre debe tenerse en cuenta las causas ginecológicas y no ginecológicas del dolor pélvico en la mujer fértil. Estar familiarizado con el diagnóstico diferencial y las características en la imagen de cada patología es esencial para establecer el diagnóstico correcto y enfocar de forma adecuada el manejo del paciente.

Valoración Personal:

Me ha parecido un artículo muy preciso en sus descripciones y muy esclarecedor en cuanto a establecer un correcto diagnóstico diferencial de la patología pélvica aguda de la mujer no embarazada. El artículo tiene varias tablas de clasificación de las patologías ginecológicas y no ginecológicas, así como por órganos (útero, ovarios…). Las imágenes son básicamente ecográficas, sin embargo, predomina la ecografía transvaginal, una técnica quizás poco conocida por el radiólogo general y más por el especialista Ginecólogo/Obstetra. Las imágenes son ilustrativas pero, al fin y al cabo, la ecografía transabdominal es la técnica con la que más familiaridad tiene el radiólogo y la ecografía transvaginal tiene proyecciones propias y dimensiones anatómicas diferentes a la transabdominal. Lo recomiendo sobre todo para residentes de primer a tercer año de cara a afrontar los casos de dolor pélvico agudo en la mujer en edad fértil que pudieran surgir durante las guardias.

 

Darío Herrán de la Gala.

Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R1.

herrandario@gmail.com

@Herran_Dario

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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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