La experiencia de China con la epidemia por COVID-19

Artículo original: Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, Zhang LJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology. 2020;200490.

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

DOI: 10.1148/radiol.2020200490

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), OMS (Organización Mundial de la Salud), RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa), COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), ECA-2 (enzima convertidora de angiotensina 2).

Línea editorial del número: El artículo elegido para su revisión se ha publicado en el mes de febrero en la revista Radiology, una de las revistas oficiales de la Radiological Society of North America (RSNA). 

Motivos para la selección: Dada la pandemia mundial a la que nos enfrentamos en estos días, es de gran importancia estar actualizados e informados acerca de esta enfermedad y, más aún, siendo personal sanitario. Como radiólogos y técnicos, jugamos un papel importante en la detección y control de este virus, ya que las pruebas de imagen, más concretamente, la TC de tórax de alta resolución ha demostrado ser una de las pruebas más sensibles en el diagnóstico. En estos momentos, Europa ha pasado a ser el epicentro de la pandemia, pero no debemos olvidar que China lo fue antes, por lo que es de gran importancia aprender de la experiencia de China para no repetir errores que ya se hayan cometido y conseguir ir, por fin, un paso por delante de esta enfermedad. 

Resumen:

Introducción: etiología y epidemiología

Actualmente estamos viviendo una epidemia global causada por un nuevo coronavirus llamado severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Esta epidemia comenzó en Wuhan, China, en diciembre de 2019. A las pocas semanas del primer caso, la infección se había propagado ya por todo China y otros países vecinos. El 30 de enero de 2020, la OMS da nombre a esta enfermedad llamándola COVID-19 y declara que nos encontramos ante una crisis sanitaria global. 

A pesar de que la prueba de referencia para el diagnóstico sigue siendo la RT-PCR, la alta proporción de falsos negativos y su baja disponibilidad hacen que la TC de tórax le esté ganando terreno en el diagnóstico. La TC de tórax de alta resolución ha demostrado presentar hallazgos incluso en fases muy tempranas de la enfermedad, lo que puede ser de enorme utilidad en el control de esta epidemia. 

Respecto al virus causante de esta epidemia, es un virus RNA con cubierta o, en otras palabras, envuelto, de ahí el nombre de coronavirus. En su envoltura este virus muestra una proteína S que se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) permitiendo así la fusión de su envoltura fosfolipídica con la membrana celular y, por lo tanto, la entrada del virus en la célula. Actualmente, se cree que el principal huésped de este virus son los murciélagos y que pudo transmitirse al ser humano a través del pangolin u otros animales salvajes que se venden en el mercado de Huanan, en Wuhan, transmitiéndose ahora entre seres humanos, lo que se evidenció por la infección de familiares y personal sanitario que mantuvo contacto con los primeros casos. 

Estos primeros casos aparecieron en la provincia de Hubei, extendiéndose rápidamente al resto de China facilitado por los multitudinarios desplazamientos previos a la celebración del Año Nuevo chino. El número de casos ha ido aumentando de forma exponencial, dado que la transmisión puede darse a través de gotículas en suspensión, contacto directo o a través de fómites. No se ha evidenciado todavía transmisión intrauterina. Se estima que el periodo de incubación es de aproximadamente 3 días (con un rango de 0 a 24 días), con potenciales transmisiones asintomáticas. 

Diagnóstico: clínica y pruebas complementarias

Los síntomas más comunes incluyen fiebre, tos, mialgias y fatiga. También se han descrito casos que  presentaron diarrea o náuseas varios días antes de la fiebre, lo que sugiere que, aunque la fiebre es el síntoma dominante, no tiene porqué ser el primer signo. Asimismo, un pequeño porcentaje de pacientes pueden presentar cefalea o hemoptisis, o incluso pasar la infección de forma asintomática. Los pacientes con más riesgo que desarrollar un fallo respiratorio agudo debido a daño alveolar serían los varones de edad avanzada. En cualquier caso, esta enfermedad puede derivar rápidamente en fallo multiorgánico y incluso la muerte, aunque esto es relativamente infrecuente. 

En cuanto a datos analíticos, puede cursar con linfopenia o leucopenia, siendo este otro dato que debe hacer sospechar COVID-19 si se presenta junto con fiebre y síntomas respiratorios. 

Al comienzo de esta epidemia, haber tenido contacto con personas de Wuhan era un dato crucial para el diagnóstico de esta enfermedad, pero dada la rápida propagación del virus, esto ya no es un criterio a tener en cuenta. La National Health Comission de China ha ido formulando varias ediciones del protocolo a seguir ante la sospecha de este enfermedad. En la quinta edición, se establece que los hallazgos en la TC de tórax forman parte del “diagnóstico clínico” de COVID-19. Aún así, la OMS no aceptó la TC de tórax como prueba diagnóstica en ausencia de resultado positivo en la RT-PCR hasta el 17 de febrero de 2020. Asimismo, la sexta edición del protocolo diagnóstico ha eliminado el término de “diagnóstico clínico”. Actualmente, el “diagnóstico etiológico final” viene dado por un resultado positivo en la RT-PCR de pruebas sanguíneas o respiratorias o por la secuenciación del genoma del virus en las mismas muestras.

En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía torácica no se recomendó como la primera prueba de imagen a realizar ante la sospecha de COVID-19 por su baja sensibilidad para detectar las áreas en vidrio deslustrado. Sin embargo, en pacientes graves pueden verse consolidaciones bilaterales y multifocales, con o sin láminas de derrame pleural. A día de hoy, varios artículos (Pan et al, Yang et al) han demostrado que la TC de tórax presenta hallazgos compatibles en la mayoría de los pacientes en fases tempranas y en el 100% de los pacientes en sucesivos controles. Los hallazgos típicos son las opacidades en vidrio deslustrado y las condensaciones multifocales, con mayor afectación periférica y de los segmentos posteriores y lóbulos inferiores. Es importante descartar otras enfermedades que pueden imitar COVID-19 cómo son las neumonías adquiridas en la comunidad, ya sea estreptocócica, por micoplasma o por clamidia, así como otras infecciones por otros coronavirus. En resumen, el diagnóstico de COVID-19 debe combinar tanto datos epidemiológicos del paciente, como signos y síntomas clínicos y radiológicos, junto con la RT-PCR (el estándar de referencia).

El papel del radiólogo en la prevención y control de COVID-19

Nuevos estudios están mostrando que la TC de tórax puede mostrar hallazgos incluso cuando el resto de pruebas analíticas son negativas, lo que otorgaría a esta prueba de imagen un papel en la prevención de la propagación. La TC de tórax de alta resolución es una prueba accesible, rápida y altamente sensible para detectar COVID-19. Además, se ha visto que, generalmente, los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos presentan consolidaciones multifocales y bilaterales, mientras que aquellos con mejor estado general no suelen presentar estos hallazgos, sino más bien áreas en vidrio deslustrado parcheadas y, en todo caso, consolidaciones subsegmentarias. Asimismo, también se han publicado controles de casos en los que se muestra alta concordancia de los hallazgos por imagen con la evolución clínica del paciente. Por lo tanto, esta prueba puede tener también un papel en la monitorización de la enfermedad y en la gradación de la severidad de la misma. 

Conclusión

A pesar de que la prueba diagnóstica de referencia para el diagnóstico es la RT-PCR, los hallazgos radiológicos por TC pueden ser altamente sugestivos de COVID-19. Los hallazgos típicos de la neumonía COVID-19 incluyen las opacidades en vidrio deslustrado multifocales y bilaterales con consolidaciones parcheadas de distribución periférica o subpleural y con afectación predominante de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores. La TC puede ayudar en el diagnóstico temprano, guiar el manejo del paciente y la toma de decisiones y monitorizar la progresión de la enfermedad, jugando un papel crítico en el control y la prevención del SARS-CoV-2. Se debería prestar especial atención en el rol del radiólogo en la lucha contra el COVID-19. 

Valoración personal:

Mediante este artículo los/as doctores/as Zu y Jiang, junto con su equipo, han realizado una revisión bibliográfica de lo publicado hasta febrero de 2020 sobre la pandemia del COVID-19, repasando desde el origen de la epidemia y las características del virus hasta el papel de los radiólogos en la detección y control de la misma. Como aspecto positivo, creo que es una revisión muy completa y original y de la que aprender ante una enfermedad relativamente desconocida. Sin embargo, dado el rápido avance tanto de la epidemia (ahora pandemia) como de la investigación científica, a día de hoy, apenas un mes más tarde de su publicación, ya ha habido actualizaciones en cuanto a los criterios para realizar la RT-PCR; así como, en las estimaciones estadísticas de contagiosidad, días de incubación, etc; e incluso en las indicaciones y utilidad de la TC torácica. En otras palabras, estamos ante un tema en constante actualización. 

 Amaia Pérez del Barrio

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R2

aperez.30@alumni.unav.es

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Publicado en Radiology, Revistas

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