Artículo original: Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 10 de marzo de 2020;200823.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200823
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica), COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction), RPP (respiratory pathogen panel), lavado broncoalveolar (LBA), TC (tomografía computarizada), EEUU (Estados Unidos).
Línea editorial del número:
El presente artículo es de acceso gratuito online en la revista Radiology, publicado el 10 de marzo de 2020, y forma parte de la sección especial que ésta revista y el resto de la Radiological Society of North America están dedicando estos días a COVID-19, a la que podéis acceder mediante el siguiente enlace: https://pubs.rsna.org/2019-ncov.
Motivo para la selección:
Ante la situación excepcional que estamos viviendo ante el COVID-19, una crisis sanitaria que ya tiene en jaque a varios países y en gran medida a España, hemos realizado esta Edición especial del Club Bibliográfico SERAM para aportar una serie de fuentes bibliográficas de calidad con conclusiones de gran importancia en el conocimiento de la enfermedad, haciendo hincapié en el radiodiagnóstico como uno de los actores principales en esta desafiante y complicada escena. Dentro del problema, un punto a desarrollar es cómo podemos aumentar la especificidad de la TC como herramienta diagnóstica, que es el tema que trata este artículo original de Radiology.
Resumen:
Desde el brote inicial a finales de diciembre de 2019 de COVID-19 en Wuhan (China) el número de casos sigue aumentando rápidamente, aunque los métodos diagnósticos para la identificación del virus siguen mostrando múltiples limitaciones.
La RT-PCR, considerado el método estándar diagnóstico, permite la detección de nucleótidos virales en las muestras recogidas de frotis rino u orofaríngeo, lavado broncoalveolar (LBA) o aspirado traqueal. Sin embargo, los estudios recientes atribuyen a la RT-PCR una sensibilidad entre el 60 y el 71%. Esta baja sensibilidad, sobre todo en etapas iniciales, se podría atribuir a una baja carga viral presente en la muestra o a errores de laboratorio. Esto condiciona una alta tasa de falsos negativos, que obstaculizan las medidas epidemiológicas de control de la enfermedad, además de requerir repeticiones de la prueba y la consiguiente sobrecarga en la infraestructura destinada a realizarla y suministrarla.
En contraste, la TC torácica ha demostrado una sensibilidad alta ya en el inicio de la enfermedad, concretamente entre el 56 y 98%, por lo que es útil en rectificación de los falsos negativos obtenidos por RT-PCR en fases precoces. Los hallazgos incluyen áreas de opacidad en vidrio deslustrado, que pueden progresar a patrón “en empedrado” y a consolidaciones de distribución bilateral y periférica, afectando a múltiples lóbulos. Los signos por TC mejoran gradualmente a partir de los 14 días desde el inicio de los síntomas.
A pesar de su elevada sensibilidad, la especificidad de la TC en los últimos estudios se estima de aproximadamente el 25%. Esta baja especificidad se deriva de la dificultad para distinguir los hallazgos de COVID-19 de otras enfermedades. Sin embargo, los autores del estudio afirman que en los estudios precedentes no se habían comparado directamente los patrones de neumonía por COVID-19 con otras neumonías virales. Por consiguiente, el objetivo del presente estudio es evaluar la capacidad de dos grupos de radiólogos de Estados Unidos y de China para diferenciar la neumonía por COVID-19 de la neumonía viral en la TC de tórax. Esto es de especial interés, ya que conocer la eficacia diagnóstica de la TC es importante para utilizarla como herramienta para optimizar el manejo de paciente y el control de la enfermedad.
En cuanto a las características del estudio, se trata de un estudio retrospectivo en el que se sumaron dos tipos de pacientes:
- Por una parte, se seleccionó a pacientes con resultado positivo tanto de RT-PCR como de TC torácica para COVID-19, en el periodo comprendido entre el 6 de enero al 20 de febrero, procedentes de 7 hospitales de China (provincia de Hunan). Se obtuvieron un total de 219 pacientes.
- Por otra parte, se realizó una búsqueda del término “pneumonia” entre los informes de TC entre 2017 y 2019 del Rhode Island Hospital de EEUU, y de los resultados se seleccionan únicamente las TC torácicas. De todos éstos, mediante la consulta de la historia clínica se cribaron aquellos con un panel de patógenos respiratorios (RPP) positivo realizado durante los 7 días siguientes. De esta manera, se seleccionaron aquellos pacientes con posible neumonía viral. Todos fueron revisados para seleccionar sólo aquellos con diagnóstico “consistente” o “con alto grado de sospecha” de neumonía. Resultaron al final 205 pacientes.
La cohorte total estaba formada por 424 pacientes, con dos listas cruzadas formadas por 205 pacientes con neumonía no COVID-19 de EEUU y 219 pacientes con COVID-19 de China. Todos ellos fueron aleatorizados y revisados por 3 radiólogos chinos, cegados para el resultado de la RT-PCR, quienes clasificaron cada caso en 3 grupos: COVID-19, neumonía no COVID-19 o ninguno de los anteriores. De esta manera, se vincularon por edad los casos clasificados como COVID-19 y neumonía no COVID-19, y se seleccionaron aleatoriamente 58 casos. Estos 58 casos vinculados por edad fueron los revisados por 4 radiólogos estadounidenses.
En cuanto a los resultados, son destacables los siguientes puntos:
- Los pacientes con COVID-19 eran significativamente más jóvenes, con una media de edad de 45 años, respecto a los pacientes con neumonía no COVID-19, con media de 65 años.
- Entre los pacientes con neumonía no COVID-19 era significativamente más frecuente la leucocitosis (55% vs. 29%). Sin embargo, los pacientes COVID-19 presentaban más veces linfopenia.
- En cuanto a las comorbilidades, se detectaron diferencias significativas para la enfermedad cardiovascular, hipertensión, EPOC y enfermedad renal crónica, más frecuentes en la neumonía no COVID-19, no detectando diferencias significativas para la diabetes, hepatopatía crónica, tumores o VIH. No se detectó ninguna de las comorbilidades estudiadas asociada en mayor medida a COVID-19.
- Respecto a la severidad de COVID-19, teniendo en cuenta que se clasificaron como leve, moderada, severa y muy severa, la mayoría correspondían a casos moderados.
- Los 3 radiólogos chinos obtuvieron una sensibilidad de 72%, 72% y 94%, y una especificidad de 94%, 88% y 24% (que muestra grandes variaciones) en la diferenciación de COVID-19 respecto a neumonía no COVID-19.
- Los 4 radiólogos estadounidenses obtuvieron una sensibilidad del 93%, 83%, 73% y 73%, y una especificidad del 100%, 93%, 93% y 100%.
- Las características más diferenciadoras por TC de COVID-19 fueron la distribución periférica (80% vs. 57%), opacidades en vidrio deslustrado (91% vs. 68%), opacidades reticulares finas (56% vs. 22%) y engrosamiento vascular (59% vs. 22%), con valores de p menores a 0,001, y el signo del halo inverso (11% vs. 1%), con valor de p inferior a 0,005.
- Sin embargo, es significativamente más probable encontrar en una neumonía no COVID-19 hallazgos como una distribución central + periférica (14% vs. 35%), engrosamiento pleural (15% vs. 33%), derrame pleural (4% vs. 39%) y adenopatías (2.7% vs 10%), todos ellos con valores de p inferiores a 0,001.
Analizando los resultados, el estudio destaca la capacidad de los radiólogos para distinguir los hallazgos de COVID-19 respecto de otras neumonías virales mediante TC, con alta especificidad pero moderada sensibilidad. Enfrentar este tipo de patologías puede ser complicado, ya que patógenos diferentes como, por ejemplo COVID-19 e influenza, pueden mostrar hallazgos similares, en forma de opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones. Es destacable que la neumonía no COVID-19 puede tener los hallazgos típicos de COVID-19, por lo que la solución sería un seguimiento estrecho de estos pacientes con las medidas de protección necesarias. De las conclusiones de este estudio se derivan consecuencias como que si el diagnóstico diferencial que nos planteamos es entre neumonía COVID-19 y otras causas virales, ante un diagnóstico negativo de COVID-19 por TC podemos excluir con bastante certeza la enfermedad, con las implicaciones sobre el manejo de los pacientes que esto supone.
Es reseñable que los errores radiológicos en el diagnóstico se dieron cuando los hallazgos eran sutiles (posiblemente reflejando una fase inicial del proceso), o cuando la neumonía por COVID-19 tenía hallazgos atípicos.
En conclusión, el objetivo de este estudio era evaluar la capacidad para diferenciar la neumonía por COVID-19 de la neumonía viral en la TC de tórax, ya que conocer la eficacia de la TC es importante para optimizar el manejo de paciente y el control de la enfermedad. Este estudio revela la capacidad de los radiólogos para distinguir los hallazgos de COVID-19 respecto de otras neumonías virales mediante TC, con alta especificidad pero moderada sensibilidad. Muestra la TC como posible herramienta beneficiosa para compensar la baja sensibilidad de la RT-PCR, especialmente en estadios precoces.
Valoración personal:
En primer lugar me gustaría dar las gracias a Nader Salhab y a Antoni Boscà, residentes de Radiodiagnóstico del Hospital Clínic Universitari de València, con quienes compartí el estudio y me ayudaron en el análisis y la obtención de las conclusiones.
Como puntos fuertes se trata de un estudio con un buen diseño, que además trata un tema que por ser tan actual no ha sido abordado antes. El objetivo del estudio tiene una gran relevancia, por lo que puede sentar las bases para muchos otros en esta línea. Además, el artículo cuenta con tablas y figuras detalladas donde consultar todos los datos para confirmar y completar la información proporcionada en el texto. Es muy instructivo el hecho de que se incluyan gran cantidad de imágenes de TC torácica con ejemplos de los errores que cometieron los radiólogos del estudio.
Como puntos negativos, podemos enumerar varios. El primero, que se trate de un estudio retrospectivo, y que no se detalle el test estadístico utilizado para comparar las características. Puede existir un sesgo de selección debido a la estrategia utilizada para añadir pacientes al estudio; cuando se busca la palabra “pneumonia” en los informes se dejan fuera muchos otros que podrían haberla sustituido por expresiones sinónimas, y que no se incluyeron. Otro punto a considerar es que el panel de virus respiratorios realizado hasta 7 días después no tiene una relación causa-efecto del 100%, y podría ser que las neumonías supuestamente virales tuvieran otras causas, como bacterianas o no infecciosas. Podemos destacar que la cohorte, en especial del grupo estudiado por los radiólogos norteamericanos, es pequeña.
Por otra parte existe una destacable variabilidad entre los radiólogos, lo cual podría afectar a los resultados, y que se puede derivar del hecho de que se trate de una prueba interpretativa. Además, se utilizan dos poblaciones muy diferentes, obtenidas de China y de EEUU, por lo que no se conoce si esta heterogeneidad podría afectar a los resultados.
Otro problema a destacar es cómo influye el contexto actual, en el que quizá los radiólogos pendientes del tema en los diferentes medios y fuentes de información puedan tener más conocimientos sobre la imagen del SARS-CoV-2 que sobre otras enfermedades víricas. La formación de los radiólogos va a afectar a los resultados, y los norteamericanos probablemente estaban relativamente menos entrenados en el diagnóstico de COVID-19 que los radiólogos chinos; éstos por su parte pertenecían a un área con prevalencia relativamente pequeña en relación con Wuhan.
Por último, podemos deducir que la diferencia entre las características entre la TC de COVID-19 y “el resto» es muy relativa. Un mismo hallazgo, como por ejemplo el vidrio deslustrado, puede estar presente en COVID-19 y en otro virus “x”, pero esto se camuflaría al mezclarla con el resto de neumonías virales, cada una en poca cantidad relativa de casos, haciendo que sea más fácil que aparezcan diferencias entre los hallazgos de COVID-19 y el resto. Es decir, en el contexto actual se puede asumir que los hallazgos por TC típicos de COVID-19 dan el diagnóstico correcto, pero si hiciéramos otro experimento con una baja prevalencia de COVID-19 y casos de otras neumonías virales similares los valores caerían probablemente, puesto que estos hallazgos pueden no ser específicos per se, sino por el contexto en el que nos hallamos. Sin embargo, como nos encontramos en una situación excepcional de pandemia este argumento podría pasar a un segundo plano.
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari de València, R2
Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.
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