Hallazgos, trampas y condiciones que imitan la isquemia mesentérica

Artículo original: Laura A. Fitzpatrick, Michael D. Rivers-Bowerman, Seng Thipphavong, Sharon E. Clarke. Pearls, pitfalls and conditions that mimic mesenteric ischemia at CT. RadioGraphics 2020; 40:545–561

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2020190122

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: IMA (isquemia mesentérica aguda), AMI (arteria mesentérica inferior), AMS (arteria mesentérica superior), IMNO (isquemia mesentérica no oclusiva), RSNA (Radiological Society of North America), S (sensibilidad), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número

Radiographics, la revista oficial de la RSNA, nos presenta material académico del último encuentro anual,publicando 23 artículos de diferentes temas de los cuales llama la atención la sección de radiología gastrointestinal, sobre la imagen de intestino delgado por TC y enterografía en la enfermedad de Crohn y en la sección de imagen mamaria hay dos trabajos, uno que trata sobre la imagen en la ecografía de las lesiones mamarias no clasificadas como masa y su diagnóstico diferencial y el otro sobre una revisión sobre el cancer de seno y los síndromes hereditarios asociados.

Motivo para la selección: 

He seleccionado este artículo porque la isquemia mesentérica aguda es una patología poco común pero con una alta mortalidad( 30-90%), tiene unas manifestaciones clínicas similares a otras entidades y por esto representa un gran reto diagnóstico para los clínicos y los radiólogos,además el diagnóstico temprano influye en el pronóstico de los pacientes.

Resumen:

La isquemia mesentérica es una patología poco común que se presenta en personas mayores, en torno a los 70 años, con antecedente de enfermedad aterosclerótica. En personas jóvenes suele existir alguna condición predisponente como la vasculitis, los trastornos de la coagulación y el uso de medicación vasoactiva. La presentación clínica incluye dolor abdominal intenso, náusea, vómito y diarrea con una analítica acompañante donde se destaca la leucocitosis,la acidosis metabólica,el aumento de lactato y el D dímero elevado.

El tracto gastrointestinal está irrigado por tres arterias principales que se originan en la aorta abdominal, el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior, existen además anastomosis entre las tres circulaciones que permiten mantener la perfusión en aquellos pacientes que tienen enfermedad aterosclerótica crónica y enfermedad oclusiva en alguna de estas ramas.

La técnica ideal para el estudio de la isquemia mesentérica aguda es la angio TC. Tiene una sensibilidad y especificidad respectivas de 93% y 95%, lo ideal es hacer cortes finos de 0.625mm y realizar reconstrucción multiplanar, se realiza una fase arterial y otra portal. También puede realizarse un estudio sin contraste en el cual puede evaluarse la hemorragia mural, la presencia de calcio y la atenuación basal del intestino, sin embargo en algunas series no lo describen como imprescindible. Una vez se ha realizado el estudio se plantea un enfoque anatómico de dentro hacia afuera evaluando el intestino sistemáticamente de la siguiente manera:

1.   Luz intestinal: el íleo adinámico se ha identificado como una manifestación temprana de la isquemia mesentérica, se pierde el peristaltismo por la isquemia y hay ausencia de contractilidad por infarto además el intestino pierde su función de absorción de fluidos por lo que se llena de líquido. No perder de vista que la distensión de asas intestinales puede deberse a la isquemia.

2.   Pared intestinal: el engrosamiento circunferencial de la pared es un hallazgo común en la isquemia mesentérica S(85-88%) pero muy poco específico. Es más pronunciado en la isquemia venosa, sin embargo también puede verse en la IMNO, la oclusión arterial con reperfusión y en la obstrucción intestinal con estrangulación. La pared delgada es más común en la oclusión arterial aguda.

La pared también puede presentar una pérdida del realce del contraste lo cual es un signo específico que indica la pérdida de la perfusión arterial y la inminencia de infarto. El aumento de la captación puede indicar viabilidad del tejido, drenaje venoso deteriorado, o síndrome de oclusión reperfusión.

La neumatosis intestinal asociada a gas en el eje porto mesentérico es un signo indicativo de infarto, siempre debe valorarse en el contexto clínico adecuado. Por último es muy importante evaluar la distribución vascular de los segmentos afectados.

3.   El mesenterio: la alteración de la grasa y líquido adyacente al segmento isquémico no es específico pero es un hallazgo que puede encontrarse, sin embargo la presencia de neumoperitoneo y colecciones líquidas libres sugieren perforación.

4.   Vísceras sólidas: Hay que evaluar las vísceras como el hígado, bazo y riñones en busca de lesiones en cuña que indiquen infartos a este nivel, el retraso en el realce tras administración de contraste también puede sugerir enfermedad embólica arterial.

5.  Vasos mesentéricos: el calibre de las arterias debe ser evaluado ya que puede estar disminuido, deben revisarse los vasos esplénicos para descartar obstrucción o disminución del calibre por aterosclerosis, los vasos venosos deben evaluarse para descartar presencia de trombos.

Una vez hemos realizado la evaluación de adentro hacia afuera revisaremos los tipos de oclusión:

Oclusión arterial: es la más común (60-80%) como mecanismo principal el embólico (40-50%), trombótica (20-30%), disección o vasculitis. Se identifican como un defecto en el llenado de la luz arterial, tiene el peor pronóstico y la manifestación intestinal más común es  una disminución del realce de la pared en un intestino de pared delgada, exceptuando en el síndrome de reperfusión donde la pared estar engrosada e hipercaptante.

Oclusión venosa: (5-15%) paciente con factores de riesgo como hipercoagulabilidad, hipertensión  portal o compresión extrínseca por tumores, se identifica como un defecto en el llenado de la luz con un anillo periférico que realza y que corresponde a la pared venosa, en el intestino se identifica un engrosamiento de la pared con un patrón en diana o halo y líquido adyacente al área afectada.

IMNO (isquemia mesentérica no oclusiva): la distribución del intestino afecto es discontinua, y afecta muchos territorios vasculares, el mecanismo es cualquiera que afecte la perfusión sistémica, entre estos los más destacados son el fallo cardiaco, el shock de múltiples etiologías, la hipovolemia, el trauma, y las drogas vasoactivas (digital, anfetaminas, cocaína). Los hallazgos en la TC son la disminución del calibre de las arterias mesentéricas y sus ramas, la afectación de zonas del intestino entre dos circulaciones (ángulo esplénico, colon sigmoide).

Hay que identificar el complejo de hipoperfusión, definido en TC por tres signos: disminución del calibre de la aorta, la vena cava inferior colapsada y el aumento del realce en riñón y glándulas suprarrenales.

Obstrucción intestinal con estrangulación: la estrangulación de un asa se presenta en el 10% de las obstrucciones intestinales, es más común en las de asa cerrada. En un estudio donde analizaron varias TC identificaron los 3 hallazgos más comunes: la disminución del realce de la pared  (la más específica), líquido alrededor del meso ( la más sensible) y que el mecanismo sea de asa cerrada.

Isquemia mesentérica crónica: la clínica se presenta con dolor abdominal postprandial de larga evolución, la pérdida de peso dado que el paciente evita comer por el dolor. Es debida a la obstrucción crónica de alguna de las tres ramas principales (tronco celíaco, AMS o AMI). Dentro de sus etiologías se encuentra la aterosclerosis y menos común la displasia fibromuscular y las vasculitis (Buerger- Takayasu). En la TC se identifican placas estenóticas en la arteria mesentérica y la presencia de vasos colaterales.

Por último, se mencionan siete patologías que pueden simular una isquemia mesentérica, nombraré lo que nos permite diferenciarlas de esta.

  • Enfermedad inflamatoria intestinal: suele presentarse en pacientes jóvenes. En la enfermedad de Crohn hay una afectación intestinal discontinua, engrosamiento mural asimétrico y presencia de ulceración, fístulas y abscesos. En la colitis ulcerosa la afectación se inicia en el recto y progresa de forma proximal y continua, en ambos casos el eje mesentérico no se encuentra afectado por aterosclerosis.
  •  Enterocolitis infecciosa: generalmente precedida de una historia clínica de viajes recientes o consumo de comida contaminada. Se presenta en la TC como una pancolitis que puede afectar el intestino delgado o colon, además de hiperrealce mural y edema en el mesenterio. Algunos microorganismos tienen tropismo por alguna parte del colon como la Salmonella y el Campylobacter (colon derecho) y el Schistosoma (colon izquierdo) en estos casos pueden generar un factor de confusión con la IMA.
  • Tifilitis: afecta a pacientes inmunocomprometidos (leucemia, linfoma, en tratamiento quimioterápico o inmunosupresión post trasplante) y se debe sospechar con estos antecedentes y la presencia de dolor abdominal fiebre y neutropenia, en la TC la afectación suele estar en el ciego – íleon distal, puede haber neumatosis y perforación.
  •   Angioedema: en la TC se presenta un edema circunferencial con hiperrealce de la mucosa y la serosa, con el signo de la diana característico, afecta sobre todo al duodeno y yeyuno y puede presentar otras manifestaciones como congestión mesentérica y ascitis; se resuelve completamente en 1 o 2 días. Los pacientes tienen antecedente de enfermedad congénita (déficit de C1 inhibidor) o adquirida (uso de IECA; aspirina, contraste yodado o picadura de insectos).
  • Post radiación: se puede presentar de forma aguda o crónica. La forma aguda se identifica en la TC edema intestinal uniforme en el área de radiación con aumento del realce de la pared y alteración de la grasa adyacente. En la forma crónica se presenta como una endarteritis obliterante con zonas de isquemia y fibrosis, con obstrucción, úlceras o fístulas. Siempre es importante el antecedente de radioterapia. Además puede haber afección de otros  órganos como la vejiga.
  • Enfermedad injerto contra huésped: debe existir historia clínica previa de trasplante de progenitores hematopoyéticos en los últimos 3 meses, en la TC se identifica engrosamiento mural discontinuo del intestino delgado y del colon, con congestión de los vasa recta, ascitis y edema mesentérico, además se identifican hallazgos en otros órganos como la distensión vesicular, engrosamiento e hiperrealce de la misma.
  • Hipertension portal: historia clínica de cirrosis o enfermedad hepática crónica, se presenta enteropatía, gastropatía o colopatía, en la TC se identifica engrosamiento de la pared, sin cambios en la luz ni alteración en el realce. Se identifican además otros datos de hipertensión portal como varices porto sistémicas, esplenomegalia y ascitis.

Valoración personal: 

Me ha gustado el enfoque que los autores dan artículo dado que inician desde lo básico explicando la anatomía del eje mesentérico, su distribución y anastomosis, una pequeña parte de clínica y epidemiología y posteriormente nos dan las claves para reconocer la isquemia mesentérica iniciando  el reconocimiento desde la luz intestinal, la pared hasta las porciones más distales. Por último nos presenta las diferencias con siete patologías que nos pueden confundir en el diagnóstico adecuado de la IMA. También es importante que utilizan recursos como los mapas conceptuales y las tablas de resumen que facilitan el estudio del tema. 

 Kelly Johanna Parra Rodríguez

R1 Hospital Universitario de Getafe

keisay29@gmail.com

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Publicado en Radiographics, Revistas

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