Imágenes de las complicaciones postparto/ periparto

Artículo seleccionado: Wang SS, Shum D, Kennedy A. Imaging of Postpartum/ Peripartum Complications. Radiol Clin N Am 58 (2020) 431–443.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.10.007 

Sociedad: Radiologic Clinics of North America

Palabras clave: Cesarean section complications, retained products of conception, postpartum complications, endometritis, uterine artery pseudoaneurysm, uterine torsion, uterine dehiscence, bladder injury.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PP (posparto), US (ecografía), TC (tomografía computarizada), RPE (retención de productos del embarazo), RM (resonancia magnética), HPP (hemorragia postparto), VPN (valor predictivo negativo), TE (trofoblastos extravillosos).

Línea editorial del número

La revista Radiologic Clinics of North America dedica el mes de marzo a la publicación de una serie de artículos que versan en exclusivo acerca de mujeres en edad fértil. Se pueden encontrar artículos que tratan tanto de patología benigna endometrial o anexial como aquellos que tratan sobre patología oncológica durante el embarazo. Por otro lado, son interesantes las publicaciones acerca de la resonancia magnética no fetal durante el embarazo, un artículo sobre la anatomía del suelo pélvico femenino y su patología y, por último, un artículo sobre el intervencionismo radiológico y su papel en obstetricia y ginecología.

Motivo para la selección: 

La patología ginecológica suele ser poco estudiada y conocida, ya que no son pacientes a las que estemos acostumbrados a realizar pruebas de imagen y la que se realiza, la ecografía, es en manos de los propios ginecólogos. Por tanto, enfrentarse al aparato reproductor femenino tanto en un estudio de urgencias como de rutina puede suponer un reto. Además, si nos encontramos ante una embarazada o paciente durante el puerperio puede resultar incluso más difícil ya que las estructuras anatómicas van modificando su situación y anatomía normal en el abdomen. 

Por tanto, me resulta de interés si no saber, al menos conocer, cuáles son las posibles complicaciones y cómo se visualizan por imagen durante el embarazo/ puerperio en caso de tener que enfrentarme a ellas en un futuro.

Resumen:

El PP va desde la expulsión de la placenta hasta la completa involución uterina, un proceso que dura en torno a 8 semanas y en el que se pueden desarrollar complicaciones que no deben confundirse con el aspecto normal de la involución PP (por ejemplo la presencia de gas en la cavidad uterina puede ser normal varias semanas después del parto sin indicar patología).

Las complicaciones postparto se dividen en tres grupos:

  1. Complicaciones relacionadas con la cesárea.

Un tercio de los partos de EEUU son por cesárea y su principal complicación es la infección.

Endometritis:

Causa más frecuente de fiebre PP, siendo más frecuente en partos por cesárea que vaginales. Los hallazgos por imagen son inespecíficos, observando tanto en la US como en la TC aumento del tamaño uterino con líquido/ gas endometrial. La US detecta mejor la presencia de RPE y la TC la presencia de abscesos pélvicos.

Tromboflebitis de la vena ovárica:

Es más frecuente después de una cesárea afectando en el 80% de los casos a la vena ovárica derecha. Tanto en la  TC como en la RM se observa una vena aumentada de tamaño con un trombo central y un ovario también aumentado de tamaño.

Hematoma posquirúrgico:

La presencia de un hematoma extraperitoneal entre la vejiga y la parte inferior del útero es normal en el 50% de las mujeres si es menor o igual a 4 cm. Un hematoma de más de 5 cm puede indicar dehiscencia. Además, el hematoma puede extenderse a través de los ligamentos anchos al retroperitoneo y condicionar una hidronefrosis o sobreinfectarse.

Otro hematoma extraperitoneal es el subfascial, que surge de los vasos epigástricos, y que se continúa con el espacio de Retzius lo que le permite acumular una gran cantidad de sangre dando lugar a una inestabilidad hemodinámica. La TC puede identificar el punto de sangrado y tratarse por embolización.

Pseudoaneurisma de la arteria uterina:

Complicación rara pero importante ya que si se rompe tiene una alta mortalidad. Por US Doppler se observa una lesión hipoecogénica con flujo turbulento, bidireccional y el signo del ying-yang (patognomónico) próxima a la cicatriz de la cesárea. LA TC o la RM muestran una masa que realza adyacente al miometrio o parametrio.

Lesión vesical:

Las lesiones vesicales ocurren la mayoría a nivel de la cúpula vesical y normalmente se diagnostican intraoperatoriamente, siendo la imagen útil para confirmar su curación y evaluar complicaciones como el desarrollo de fístulas.

Implantes endometriales:

La endometriosis suele ocurrir a nivel de la incisión abdominal y, al ser un endometrio funcionante, causa dolor por sangrados recurrentes. Tanto en la US como en la TC se observa una masa sólida y heterogénea debido a los restos hemáticos con cambios inflamatorios adyacentes. En la RM la clave la dan las áreas hiperintensas en secuencias potenciadas en T1 debidas a los restos hemáticos que lo diferencian de otras masas abdominales.

Dehiscencia uterina y ruptura uterina:

La dehiscencia es la separación del endometrio y miometrio con una serosa intacta mientras que en la ruptura uterina se rompen las 3 capas creando una conexión entre la cavidad uterina y el espacio peritoneal. 

La dehiscencia uterina es difícil de diagnosticar por imagen, pero se debe considerar en pacientes con un miometrio menor a 2 mm o un hematoma mayor a 5 cm; mientras que en la rotura uterina se observa una discontinuidad focal del miometrio, hemoperitoneo, gas intrauterino o el feto en el abdomen.

Cicatriz de embarazo ectópico previo y placenta acreta:

Manifestaciones de una implantación anormal del embrión con adherencia de la placenta  a una cicatriz de cesárea previa.

  1. Complicaciones secundarias a HPP.

La HPP es la principal causa de morbilidad en el mundo y puede ser inmediata (primeras 24 horas) debido a atonía uterina, coagulopatía o traumatismo durante el parto, o tardía (de 24 horas a 12 semanas postparto) secundaria a RPE, subinvolución placentaria, endometritis, mases uterinas o pseudoaneurisma de la arteria uterina.

RPE:

Los RPE son restos placentarios o de tejidos fetales que quedan en la cavidad uterina y ocurren más frecuentemente después de abortos inducidos o involuntarios, fallecimientos del segundo trimestre y después de partos vaginales. 

Se diagnostican por US observando masas endometriales o engrosamiento endometrial mayor de 10 mm. La US tiene un alto VPN y la presencia de flujo con el Doppler color aumenta el VPP existiendo la siguiente clasificación: tipo 0 no hay vascularización endometrial, tipo 1 menor vascularización endometrial que miometrial, tipo 2 igual vascularización en el endometrio que en el miometrio y tipo 3 mayor vascularización endometrial. Cuanta mayor vascularización, mayor probabilidad de tratamiento quirúrgico.

Subinvolución placentaria y vascularización miometrial:

El desarrollo normal de la placenta requiere la formación de los TE que se extienden al endometrio, dando lugar a venas uterinas dilatadas de alto flujo y baja resistencia para facilitar el flujo de sangre materna al feto.

Cuando existe una subinvolución placentaria, los vasos maternos no vuelven a su estado basal y persisten los TE.

Por otro lado, la vascularización endometrial es la presencia de ondas de baja resistencia postparto a lo largo del miometrio y no se debe confundir con una malformación vascular ya que puede ser un hallazgo normal durante la involución uterina que suele desaparecer en la semana 10 del puerperio; aunque puede asociarse a RPE o enfermedad trofoblástica.

Hematoma de la pared vaginal:

Los hematomas vaginales pueden ser infraelevadores que se extienden a lo largo de la vulva, peritoneo y fosa isquiorrectal, o supraelevadores que a través de los ligamentos anchos alcanzan el retroperitoneo y se diagnostican mediante CT. Los primeros se tratan mediante drenaje mientras que los segundos, debido a que la paciente puede desarrollar un shock hipovolémico, se tratan con embolización, cirugía y drenaje. 

  1. Complicaciones secundarias a fibromas postparto.

Los fibromas que degeneran durante el embarazo se asocian a hemorragias o infecciones secundarias a endometritis con o sin formación de piomioma. La TC permite descartar otras complicaciones asociadas como absceso pélvico o tromboflebitis.

Torsión postparto:

La torsión anexial es más frecuente al finalizar el primer trimestre y en el postparto cuando el útero se expande y luego disminuye de tamaño. Se diagnostica por US que permite ver la morfología y el tamaño de los ovarios y la presencia de masas anexiales, siendo más útil que el Doppler color en el diagnóstico de la torsión ovárica ya que esta última no descarta el diagnóstico. La presencia de flujo periférico en un cuerpo lúteo y un ovario edematoso descarta la torsión de ovario.

La torsión uterina es una complicación rara que se define como un giro mayor de 45º entre el útero y el cérvix. Los hallazgos por US son inespecíficos pero un cambio en la posición de un mioma conocido tiene que hacer sospecha una torsión. La RM puede ayudar a diagnosticarlo por el cambio en la forma de la vagina, que en un útero torsionado tiene forma de X.

Valoración personal:

El artículo de Wang et al, es una revisión de fácil lectura y comprensión que repasa los principales aspectos sobre las complicaciones postparto acompañado de un gran número de imágenes que ayudan al entendimiento del mismo ya que son patología poco frecuentes y que no estamos tan acostumbrados a ver.

Sin embargo es una revisión que se centra mucho en la clínica y posibles tratamientos de las complicaciones más que en los hallazgos por imagen que, además, muchas veces son inespecíficos y por tanto no ayudan al diagnóstico final o requieren de la realización de pruebas complementarias.

Alicia Berral Santana

Hospital Universitario de Getafe, R3

a.berralsantana@gmail.com

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Publicado en Radiologic Clinics of North America, Revistas

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