Artículo original: Hansen BW, Ryndin S, Mullen KM. Infections of Deep Neck Spaces. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2020;41(1):74-84.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2019.10.001
Sociedad: N/A.
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), FCP (fascia cervical profunda).
Línea editorial del número:
Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una publicación bimensual que revisa temas radiológicos con un enfoque centrado en su aplicación a la práctica diaria, por lo que su lectura suele tener un gran valor didáctico para cualquier residente de radiodiagnóstico. Cada publicación tiene una temática central. Este último número trata de manera extensa el tema de la infección, en forma de múltiples artículos dedicados a revisar la patología infecciosa de las diferentes regiones que conforman el organismo: infecciones pulmonares, aparato reproductor masculino y femenino, hepatobiliares, del sistema nervioso central, musculoesqueléticas, entre otras, además de las infecciones asociadas a procedimientos intervencionistas. En esta revista sólo se puede publicar por invitación.
Motivo de selección:
Es habitual en la práctica diaria en urgencias encontrarse con la petición de prueba de imagen de un clínico que sospecha una infección de las partes blandas en el cuello. Por su compleja anatomía, que incluye estructuras vitales como importantes vasos o la vía aérea, y por las repercusiones que puede tener una infección en esta región específica, es de vital importancia conocer las características por imagen de estas infecciones, así como comprender cómo se propagan. He elegido este artículo porque revisa con detalle tanto la anatomía esencial normal como la patológica, además de por ser fundamental en el conocimiento de cualquier residente de radiodiagnóstico.
Resumen:
Identificar las infecciones de los espacios cervicales profundos y comprender cómo se extienden puede ser un reto diagnóstico, debido a la compleja anatomía de esta región y las implicaciones clínicas que pueden tener, ya que tienen el potencial de propagarse rápidamente y ser letales. Su correcto análisis radiológico implica identificar correctamente la localización anatómica, ya que esto dará las claves para determinar el origen de la infección, qué estructuras están en riesgo y guiar el tratamiento. Generalmente la prueba de elección es la TC cervical con contraste intravenoso, aunque como se detalla en cada tipo la radiografía simple, la ecografía o la RM también pueden aportar información valiosa.
Los espacios cervicales profundos están divididos por las capas de la fascia cervical profunda (FCP), siendo éstas la capa superficial, la media y la profunda. Éstas contienen normalmente la infección dentro de sus márgenes, por lo que su conocimiento es fundamental para saber cómo se propaga la infección. Clasificamos los espacios según se localicen a nivel supra o infrahioideo.
1. Espacios en el cuello suprahioideo
1.1. Espacio de la mucosa oral y faríngea. Es una capa continua mucosa, no un espacio verdadero rodeado de fascia. Contiene estructuras como el anillo linfático de Waldeyer. La asimetría es normal y no implica necesariamente patología. En esta localización los abscesos amigdalinos y periamigdalinos son comunes, y se pueden extender en vecindad al espacio parafaríngeo, masticador y submandibular.
1.2. Espacio parafaríngeo (preestiloideo). Se extiende desde la base del cráneo al hioides, y está limitado medialmente por el espacio faríngeo mucoso, lateralmente por la capa superficial de la FCP y posteriormente por la vaina carotídea y la fascia bucofaríngea (capa media de la FCP). Una característica importante es que inferiormente no hay fascia que lo separe del espacio submandibular, permitiendo la extensión hacia ese espacio. Las infecciones no suelen originarse en el mismo, sino más bien se extienden desde el espacio faríngeo mucoso, masticador, parotídeo y carotídeo. El absceso periamigdalino es la infección más frecuente de la cabeza y el cuello. Puede afectar tanto al espacio mucoso faríngeo como al parafaríngeo. Suele afectar a pacientes entre los 20 y los 40 años, y aunque entre los niños es menos frecuente, debemos prestar atención al riesgo aumentado de obstrucción de la vía aérea en los pacientes pediátricos. La prueba de imagen de elección es la tomografía computarizada (TC). La ecografía es menos utilizada ya que la correcta visualización dependerá del hábito del paciente, la experiencia del radiólogo y la evaluación de los cambios en vecindad es limitada. Las ventajas, que no irradia y que puede utilizarse como guía de punción y aspiración en manos expertas.
1.3. Espacio masticador. Está rodeado por la capa superficial de la FCP. La mayoría de infecciones son de origen odontogénico, provocando celulitis, flemones o abscesos, por lo que deberemos prestar atención a las piezas dentarias para identificar la posible causante. Tienden a extenderse a los espacios sublingual, bucal, parotídeo y parafaríngeo. Signos a tener en cuenta son los cambios óseos mandibulares que sugieran osteomielitis, como la destrucción cortical y la elevación perióstica.
1.4. Espacio parotídeo. Localizado posterior al espacio masticador, rodeado por la capa superficial de la FCP y se extiende desde el conducto auditivo externo hasta la cola parotídea. Las infecciones pueden ser parotiditis agudas o crónicas (sialoadenitis), adenopatías reactivas o necrotizantes.
1.5. Espacio submandibular/submaxilar. Es un espacio con forma de herradura cuyos componentes laterales se comunican posteriormente. Se delimita por los músculos milohioideo y platisma. Las infecciones se pueden extender al espacio contralateral, al espacio sublingual, al parafaríngeo y al retrofaríngeo. Es uno de los espacios que pueden estar afectados en la angina de Ludwig. Son frecuentes las sialoadenitis con cálculos en el conducto y adenopatías reactivas o supurativas, más frecuentes en las glándulas submandibulares. La prueba de elección es la TC con contraste, aunque la ecografía y la RM pueden proporcionar información válida para diferenciar si el proceso es agudo o crónico, así como la presencia de absceso o dilatación del conducto.
1.6. Espacio sublingual. Es un espacio submucoso no delimitado por fascia que se extiende desde la mucosa hasta el suelo de la boca y el músculo milohioideo. Cabe mencionar la angina de Ludwig, una celulitis necrotizante del suelo de la boca con una mortalidad de hasta un 10% debido al compromiso de la vía aérea, que en ocasiones requiere intubación endotraqueal o traqueostomía por su rápida progresión. Aunque el diagnóstico primario es clínico, la imagen es fundamental para determinar la extensión, el grado de obstrucción de la vía aérea, la presencia de gas en tejidos blandos que sugiera la presencia de organismos necrotizantes y la presencia de absceso. Suele afectar al espacio submandibular, sublingual y submentoniano, pero se puede extender a otros espacios de la cara, el cuello y el mediastino. La prueba de elección es la TC con contraste. El 90% se deben a causa odontogénica, más frecuentemente del segundo y tercer molares mandibulares, pero también se puede generar en abscesos periamigdalinos, parafaríngeos, epiglotitis o traumatismo penetrante.
1.7. Espacio bucal. Pequeña área localizada entre el músculo buccinador y el cigomático, que se extiende inferiormente hacia el espacio masticador.
2. Espacios tanto supra como infrahioideos
2.1. Espacio carotídeo (incluyendo el espacio parafaríngeo postestiloideo). Rodeado por la vaina carotídea, compuesta por las tres capas de la FCP. Se extiende desde el foramen yugular y carotídeo hasta el cayado aórtico. Contiene las arterias carótidas, la vena yugular interna y los pares craneales IX-XII. Las infecciones incluyen celulitis, absceso y tromboflebitis venosa. El síndrome de Lemierre es una entidad potencialmente letal en la que se da una tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna asociada a diseminación hematógena mediante émbolos sépticos, que pueden extenderse a cualquier órgano, aunque más frecuentemente afecta a los pulmones. La TC con contraste intravenoso es la técnica de elección, ya que permite observar el defecto de repleción en la vena yugular interna que ponga la alarma del diagnóstico, así como el origen de la infección.
2.2. Espacio retrofaríngeo y espacio alar o “de peligro”. Suelen ser indistinguibles y las infecciones se transmiten entre ellos, por lo que en ocasiones se habla de una única entidad. El retrofaríngeo es el espacio delimitado anteriormente por la fascia bucofaríngea y posteriormente por la fascia alar, y contiene grasa y ganglios linfáticos, que se pueden inflamar y supurar. El espacio alar contiene grasa, y se localiza inmediatamente posterior al espacio retrofaríngeo, delimitado anteriormente por la fascia alar y posteriormente por la fascia prevertebral. La diferencia fundamental es que el espacio alar se extiende inferiormente por el mediastino hasta el diafragma, con el peligro de transmisión de las infecciones al tórax, frecuentemente con resultados fatales. Las infecciones retrofaríngeas se suelen extender al espacio alar y al carotídeo, mientras que las infecciones alares lo hacen al espacio retrofaríngeo, mediastino y tórax. Con todo esto, el absceso retrofaríngeo es un proceso potencialmente letal. Se suele originar por el drenaje a los ganglios linfáticos retrofaríngeos de infecciones originadas en la nasofaringe, oído medio y en los senos, que pueden supurar y formar abscesos. Suele afectar a niños menores de 5 años por la mayor prevalencia de estas infecciones. Las radiografías puede mostrar un ensanchamiento de los tejidos blandos prevertebrales, aunque por su rapidez y por proporcionar mayor información la prueba de elección es la TC con contraste. Las secuencias de difusión en RM pueden dar datos más precisos de los tejidos afectados.
2.3. Espacio perivertebral. Rodeado externamente por la capa profunda de la FCP, y se trata de los tejidos alrededor de la columna vertebral. Destacan las osteomielitis piógenas o tuberculosas de los cuerpos vertebrales. Las infecciones localizadas en la región prevertebral (anterior) tienen más probabilidades de pasar al espacio epidural a través de los forámenes neurales que las localizadas a nivel paraespinal.
2.4. Espacio cervical posterior. Se extiende desde la apófisis mastoides a la clavícula. La infección más frecuente son adenopatías supurativas.
3. Espacios del cuello infrahioideo
3.1. Espacio visceral. Es un espacio en línea media delimitado por la capa media de la FCP, extendiéndose desde el hioides hasta el mediastino superior. Las infecciones se presentan en forma de laringitis, traqueobronquitis, tiroiditis supurativa o laringoceles sobreinfectados.
En conclusión, un mejor conocimiento de qué espacios cervicales están afectados, qué estructuras contienen y cómo se interrelacionan entre ellos puede guiar hacia una evaluación más detallada del posible origen de la infección, los riesgos clínicos asociados y a guiar el tratamiento más adecuado.
Valoración personal:
Se trata de un buen artículo de revisión centrado en las particularidades anatómicas de las infecciones de los espacios cervicales profundos, muy recomendable para el estudio de cualquier residente de radiodiagnóstico. Como puntos favorables, considero que es un trabajo muy completo, con buen detalle anatómico, con pinceladas a la sintomatología y al tratamiento. Además, es destacable el gran número de casos clínicos ejemplificando el texto en un número de hasta 16 figuras, que contienen imágenes de todas las técnicas radiológicas de las que habla en el texto (radiografía simple, TC, ecografía y RM). Me parece muy interesante para incorporar al fondo bibliográfico de cualquier residente que realice guardias de radiodiagnóstico la Figura 1 del artículo, que muestra los espacios cervicales profundos en cortes axiales de TC en diferentes colores, ya que puede ser de utilidad en alguna ocasión cuando se revise la compleja anatomía del cuello.
Como puntos negativos, no se trata de un tema novedoso ni aporta nueva información, aunque sí de manera resumida y más amena a como la encontraríamos en un libro. Además, según mi opinión, el hecho de que se publique en esta revista únicamente por invitación le resta un valor a la publicación.
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari, València, R2
Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.
cbseram.com 
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