Predicción de márgenes quirúrgicos en tumores filodes.

Artículo original: Mberu V, Macaskill EJ, Purdie C, Evans A. Preoperative prediction of margin requirement following a core biopsy result suggestive of a phyllodes tumour. Clin Radiol [Internet]. 020;75(4):319.e21-319.e27.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.11.006

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

Línea editorial del número:

El número de Abril de la revista Clinical Radiology recoge múltiples artículos incluyendo revisiones, papers originales y en su mayoría, publicaciones online.  Entre ellos destacan un ensayo que evalúa la posibilidad de no informar angiomiolipomas subcentimétricos o una completa revisión sobre el diagnóstico por imagen de la trombosis venosa cerebral.

Motivo para la selección:

La correlación anatomopatológica con la imagen radiológica siempre me ha parecido un tema de interés, más cuando tiene un amplio margen de mejora y desarrollo como en este caso. Teniendo además gran relevancia clínica de cara a evitar operaciones de ampliación de márgenes y biopsias innecesarias.

Resumen: 

El tumor phyllodes es un tumor raro, que representa menos del 1% del total de tumores mamarios. Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en la cuarta década y en la etnia asiática. Se clasifica en subtipos benigno, maligno o borderline, dependiendo de parámetros histológicos (celularidad del estroma, atipias, recuento mitótico, sobrecrecimiento estromal…). Por otra parte, el fibroadenoma es uno de los tumores benignos más frecuentes, el cual también es de estirpe fibroepitelial pero con una distribución en pacientes más jóvenes. Diferenciar estos dos tumores es difícil desde el punto de vista radiológico e incluso tras la biopsia, siendo el análisis de la pieza quirúrgica completa la única vía segura para el diagnóstico. 

El manejo de los fibroadenomas y de los phyllodes benignos es conservador o con enucleación simple, por otro lado en caso de phyllodes malignos o subtipos borderline habrá que reintervenir a la paciente para ampliar márgenes de resección, lo que ha demostrado menor recurrencia y diseminación metastásica. Por este motivo una identificación preoperatoria precisa mediante pruebas de imagen es esencial para una correcta planificación quirúrgica que evite complicaciones, derivadas tanto del sobretratamiento como de una inadecuada excisión. 

El objetivo de este estudio es identificar prequirúrgicamente los tumores que requerirán unos márgenes amplios (phyllodes malignos y borderlines) a través de características ecográficas y mamográficas. Para ello se llevó a cabo un estudio prospectivo en el que se incluyeron 31 pacientes con lesión biopsiada mediante aguja 14G y resultado de tumor phyllodes. Se tuvieron en cuenta una serie de características ecográficas y mamográficas de dichas lesiones. Tras la excisión quirúrgica se realizó el estudio anatomopatológico para clasificarlas en función de si necesitan ampliar márgenes de resección (tumor phyllodes maligno y borderline) o no (fibroadenoma y phyllodes benigno). Posteriormente se analizaron estadísticamente y compararon los hallazgos en imagen de los dos grupos con los resultados anatomopatológicos de la pieza quirúrgica.

Las características ecográficas que se tuvieron en cuenta fueron: forma y tamaño, orientación (alto/ancho), márgenes, lobulaciones, ecogenicidad, componente quístico, hendiduras ecogénicas, afectación cutánea, edema periférico, BIRADS, ecogenicidad posterior, vascularización y elastografía.

Los hallazgos ecográficos que fueron significativamente más frecuentes en phyllodes malignos y borderlines fueron: márgenes mal diferenciados, ecogenicidad mixta, BIRADS >3, presencia de hendiduras ecogénicas y refuerzo posterior. El límite de tamaño sugerente de malignidad fue establecido en lesiones mayores de 40 mm. Otros hallazgos que no fueron significativos pero estaban presentes en mayor medida en lesiones malignas fueron la forma irregular, la presencia de microlobulaciones y la poca elasticidad en estudios de elastografía.

En las pruebas de imagen, los márgenes mal definidos y las microlobulaciones son la expresión de una lesión infiltrante, el refuerzo posterior puede reflejar el crecimiento desmoplásico y la falta de elasticidad es probablemente debido a un aumento de la celularidad.

Las características que se tuvieron en cuenta en mamografía incluyen: presencia de masa, calcificación, definición de los márgenes y la clasificación BIRADS. De todos estos parámetros, el único que resultó estadísticamente significativo fue la definición de los márgenes, siendo bien definidos en las lesiones que no requerían ampliación de márgenes.

A posteriori se identificó el modo de presentación (por screening o por ser lesión sintomática) como un factor significativo, siendo todas las lesiones diagnosticadas por screening benignas y 6/18 de las sintomáticas fueron malignas. Esto puede ser debido a su pequeño tamaño y dificultad de palpación.

Por otra parte, se compararon los resultados de biopsia con los de la pieza quirúrgica, comprobando que existe gran disparidad.

Como conclusión, el presente estudio identificó múltiples características ecográficas y mamográficas que pueden usarse para planificar la cirugía de tumores phyllodes, evitando segundas intervenciones para ampliar márgenes y complicaciones por una falta de las mismas. 

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo con un objetivo interesante y una utilidad clínica realmente útil, con repercusiones positivas tanto en las pacientes como en el sistema sanitario, evitando segundas operaciones con lo que ello conlleva. El artículo está claramente explicado aunque no contiene muchas imágenes radiológicas, si bien no creo que este sea el punto del estudio, si no describir los hallazgos más frecuentes e intentar clasificar las lesiones en un grupo u otro.

El principal problema es el bajo tamaño muestral, lo que hace que los resultados sean menos robustos y además,  impide la realización de un análisis multivariante para identificar cuál de los hallazgos descritos pudiese tener una significación estadística individual. Por otro lado, no se hicieron suficientes estudios de RM para evaluar los hallazgos en esta técnica.

 

Francisco Garrido Sanz

Hospital universitario Virgen de las Nieves. R2

fragarsan4@gmail.com

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Publicado en Clinical Radiology, Neuroradiology, Revistas

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