Intervencionismo de la patología biliar aguda.

Artículo original: See T.C. Acute biliary interventions. Clin Radiol [Internet]. 2020 

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.03.012

Sociedad: The Royal College Of Radiologist (@RCRadiologists)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos: CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), colangiografía transhepática percutánea (PTC), EUS (ecoendoscopia), PTBD (drenaje biliar percutáneo transhepático), PC (colecistostomía percutánea), EUS-BD (drenaje biliar guiado por ecoendoscopia), EUS-GBD (drenaje vesicular transmural guiado con ecoendoscopia). 

Línea editorial del número: 

En esta edición de mayo, la revista Clinical Radiology incluye 23 artículos, que abordan en su mayor parte dos temas de gran actualidad e interés científico como son la imagen de la infección por COVID-19 y las técnicas de inteligencia artificial. Entre ellos me gustaría destacar el artículo de  M. Matsuda: «Utility of synthetic MRI in predicting the KI-67 status of estrogen receptor-positive breast cancer: a feasibility study”, cuyos resultados son esperanzadores en el avance de la inteligencia artificial aplicada al diagnóstico por imagen. En la revista también se publica una sección especial de radiología de abdomen en la que se incluyen dos revisiones muy completas, una sobre isquemia intestinal y otra sobre intervencionismo de la vía biliar, que es la que he seleccionado para esta revisión. 

Motivos para la selección:

La patología biliar aguda puede asociarse a condiciones clínicas graves como la sepsis de origen biliar, que puede tener consecuencias fatales para los pacientes, por tanto el conocimiento de dichas patologías y su manejo correcto me parece importante. 

He seleccionado este artículo porque creo que proporciona una buena visión global de las principales técnicas de intervencionismo sobre la vía biliar que se realizan hoy en día, sus indicaciones y sus principales complicaciones. Esto no solamente es útil para los radiólogos que se dedican al intervencionismo sino para todo radiólogo general que quiera conocer el manejo correcto de estas patologías que con cierta frecuencia podemos ver en las urgencias. 

Resumen del artículo:

La colangitis aguda está causada frecuentemente por una infección bacteriana de la vía biliar, favorecida frecuentemente por una obstrucción parcial o completa del árbol biliar. Se presenta clínicamente con la tríada de Charcot (fiebre, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia) y se define cuando hay un aumento de la presión intraductal hepática y una infección de la vía biliar obstruida concomitante. La causa más común de colangitis son las litiasis (65%), seguidas por estenosis malignas (24%), estenosis benignas (4), colangitis esclerosante (3%). También puede ser de causa iatrogénica tras una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o una colangiografía transhepática percutánea (PTC). 

El manejo inicial es conservador e incluye fluidoterapia y antibioterapia de amplio espectro. Se recomienda la realización de drenaje de la vía biliar en grados moderados o severos de la enfermedad, aunque en la práctica clínica existen tres principales indicaciones para la realización del drenaje biliar que son: colangitis, empeoramiento de la función hepática y fuga biliar. Actualmente la técnica de drenaje biliar puede realizarse mediante CPRE, PTC y cada vez con más frecuencia, ecoendoscopia (EUS), considerando la CPRE como técnica de primera línea por ser menos invasiva y tener menos riesgo de complicaciones.

La elección de la técnica dependerá de varios factores como el nivel de la obstrucción, factores individuales del paciente y la experiencia del operador. Se considera que en obstrucciones distales (por debajo de la unión del conducto cístico con el conducto hepático común) la técnica endoscópica es más adecuada para el drenaje y en las obstrucciones proximales es preferible el drenaje biliar percutáneo transhepático (PTBD). 

El drenaje debe realizarse a través del conducto que drene la mayor proporción de parénquima funcional hepático. Con frecuencia, la decisión sobre el abordaje uni o bi-lobar se determinará mediante colangiogramas realizados durante el procedimiento para evaluar la comunicación ductal entre los segmentos o lóbulos. En pacientes no cirróticos y en aquellos que no han recibido quimioterapia, es aceptable un drenaje del 30% del parénquima. 

Un abordaje izquierdo guiado con ecografía tiene las ventajas de ser técnicamente más fácil de realizar y minimiza el riesgo de migración del catéter en comparación con el lado contralateral.

Mediante abordaje derecho se consigue drenar mayor volumen de parénquima hepático y minimiza la exposición a la radiación siendo por tanto, la mejor opción para el drenaje biliar siempre que no haya obstrucción multisegmental. Sin embargo, el acceso intercostal tiene más riesgo de irritación de músculos y nervios intercostales, así como de migración del catéter debido al movimiento respiratorio. 

Drenaje de la vía biliar no dilatada: 

El drenaje del sistema biliar no dilatado está indicado en colangitis secundaria a estenosis biliares, en particular en pacientes con estenosis anastomótica bilio-entérica y en fuga biliar aguda, donde el objetivo del drenaje es derivar la bilis externamente. Como los conductos biliares no están dilatados, el drenaje endoscópico biliar retrógrado es la técnica de elección. Sin embargo, en pacientes que se han sometido a una cirugía extrahepática de las vías biliares, el abordaje endoscópico puede no ser factible. Por tanto, el uso de PTBD con drenaje biliar externo o interno-externo es una alternativa a considerar.

El acceso percutáneo a un conducto biliar no dilatado se realiza guiado por una combinación de ultrasonido y fluoroscopia, siendo esto último más fácil de realizar desde el lado derecho, por la mayor facilidad de coordinar la alineación de la aguja con la anatomía de la vía biliar. 

Según el registro de la Sociedad Británica de Radiología Intervencionista, la tasa de éxitos de la PTBD es del 98,8%, aunque el porcentaje de reintervención supuso un 10% de los casos. En cuanto a las complicaciones mayores destacan la sepsis, hemorragia complicaciones pleurales, infecciosas (absceso, peritonitis, colecistitis, pancreatitis) y la muerte. El autor menciona que las tasas de aparición de dichas complicaciones son más altas que el estándar provisto por la Sociedad de Radiología Intervencionista (2.5%). Estas variaciones resaltan la importancia de la selección del paciente, la optimización y la decisión multidisciplinaria para determinar la mejor opción de manejo.

También se observaron complicaciones asociadas a catéter, como obstrucción, migración, fuga y colangitis en un 22% de los pacientes. 

Con respecto a los pacientes con obstrucción a nivel del hilio, normalmente secundario a colangiocarcinoma, la técnica óptima para el drenaje no está claramente definida y depende en gran parte de la experiencia del operador. Las técnicas de drenaje mediante endoscopio pueden ser más adecuadas para colangiocarcinomas tipo I y II de la clasificación de Bismuth, mientras que los de tipo III y IV pueden ser mejores candidatos a las técnicas de drenaje percutáneas. Sin embargo, no hay ninguna guía definitiva al respecto y cualquiera de las dos técnicas pueden ser adecuadas. 

Drenaje biliar guiado con ecoendoscopia (EUS-BD)

Esta técnica ha ido ganando cada vez más reconocimiento como una alternativa a CPRE y PTBD en el drenaje biliar, sobre todo de la vía distal, ya que es un procedimiento mínimamente invasivo y se puede realizar durante la misma sesión después de la CPRE fallida, lo que acorta el tiempo de estancia hospitalaria. 

Las indicaciones actuales son CPRE fallida, anatomía alterada quirúrgicamente y reintervenciones fallidas de stents transpapilares ocluidos. Las contraindicaciones incluyen coagulopatía severa, ascitis significativa, intervención en los vasos y pacientes que no son aptos para procedimientos endoscópicos. A pesar de que los informes hablan de una alta tasa de éxito técnico, la experiencia del operador toma especial relevancia en la técnica y por otro lado, los dispositivos dedicados para EUS-BD son actualmente limitados.

Drenaje de la vesícula biliar: 

La colecistostomía percutánea (PC) se considera una alternativa segura a la colecistectomía en pacientes con colecistitis y con alto riesgo quirúrgico. Se ha demostrado que la realización de una PC dentro de las primeras 24 horas tras la aparición de los síntomas se asocia a un menor tiempo de hospitalización y a un menor riesgo hemorrágico. Normalmente se considera como una “terapia puente” antes de la colecistectomía electiva, pero también podría suponer una intervención definitiva en pacientes con colecistitis alitiásica o en aquellos que no son pacientes candidatos a cirugía. Por otro lado, el autor menciona que, según un estudio reciente, la colecistectomía laparoscópica es superior a la PC en el caso de las colecistitis agudas litiásicas. 

La técnica de la colecistostomía es similar a la PTBD y el abordaje puede ser por vía transperitoneal o por acceso transhepático, guiados frecuentemente con ecografía. El acceso transhepático proporciona mayor estabilidad para el catéter, reduce el riesgo de fuga de bilis y minimiza el tiempo de maduración del tracto. El acceso transperitoneal es más fácil de realizar con guía ecográfica pero se asocia a mayor riesgo de fuga y peritonitis, no recomendándose en pacientes con vesícula biliar friable.

Además del acceso percutáneo, el drenaje de la vesícula también puede realizarse por vía endoscópica, mediante abordaje transpapilar o transmural. En este sentido, el autor menciona la técnica del drenaje vesicular transmural guiado con ecoendoscopia (EUS-GBD), cuyo desarrollo proporciona una nueva alternativa sin la complejidad técnica del acceso transpapilar. 

Valoración personal:

El artículo es bastante extenso pero está bien estructurado, ya que separa los ítems punto por punto, proporcionando al lector mayor facilidad para esquematizar la extensa información que contiene. Si bien el tema es muy específico, el artículo está escrito de forma que las palabras técnicas relacionadas con los procedimientos no suponen un problema para la comprensión del texto. Me parece que es una buena revisión sobre el intervencionismo sobre la vía biliar, ya que no solo proporciona una visión global de las principales técnicas que se realizan hoy en día sino que compara los resultados con estudios actuales y menciona nuevas técnicas que podrían suponer un avance en el campo. 

Como puntos en contra, destacaría la escasez de imágenes que contiene, ya que me parece que la introducción de algunos esquemas que ilustraran las técnicas de los procedimientos o algunas imágenes que mostraran los resultados que menciona el autor podría facilitar la compresión del artículo. 

Ana Santos Ángel

Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid). R2.

anasantosangel9@gmail.com