Pancreatitis del surco: reseña de clínica y hallazgos en imagen.

Artículo original: Patel BN, Jeffrey RB, Olcott EW, Zaheer A. Groove pancreatitis: a clinical and imaging overview. Abdom Radiol. 2020;45(5):1439–46.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02239-1

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR). @SocAbdRadiology

Palabras clave: Pancreatitis, groove, carcinoma, pancreas.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), PET-TC (tomografía por emisión de positrones – tomografía computerizada), MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética).

Línea editorial del número

La revista Abdominal Radiology propone un número dedicado a la pancreatitis. Se incluyen artículos de revisión actualizada de la pancreatitis aguda y crónica, los criterios de Atlanta y las complicaciones, además de la aplicación al diagnóstico del análisis de texturas. También contiene  artículos dedicados a la pancreatitis autoinmune, traumática o a la distinción entre patología inflamatoria y adenocarcinoma.

Motivos para la selección: 

Aunque la pancreatitis del surco es una patología poco frecuente, presenta unos rasgos clínico-radiológicos característicos que orientan el diagnóstico y pueden permitir distinguirla del adenocarcinoma de cabeza de páncreas, más frecuente y con un tratamiento y pronóstico radicalmente distintos. Es por ello que considero adecuado escoger este artículo para revisar ambas patologías. 

Resumen del artículo:

La pancreatitis del surco es una forma de pancreatitis crónica que se produce en el espacio pancreatoduodenal, localizado entre la pared medial de la primera y segunda porción duodenal y la cabeza pancreática. Es poco frecuente, encontrándose en torno a un 2% de las cirugías por pancreatitis. 

En relación a su fisiopatología, la teoría más aceptada explica que se produce debido a una obstrucción ductal pancreática que ocasiona una extravasación de enzimas proteolíticas, desencadenando una cascada de inflamación crónica con fibrosis y formación de quistes. 

Conviene destacar que el consumo crónico de alcohol y tabaco ha demostrado una fuerte asociación con la pancreatitis del surco, si bien ésta no se ha relacionado con la litiasis biliar ni con la pancreatitis autoinmune.

El prototipo de paciente que presenta pancreatitis del surco es un varón de  entre 40 y 50 años, con antecedentes de etilismo y consumo de tabaco y hasta en un 50% de los casos, existe historia de pancreatitis previas. El cuadro clínico suele ser similar al de una pancreatitis común, en algunos casos con un curso más larvado.  En la analítica se elevan las enzimas pancreáticas y de colestasis, con marcadores tumorales (CA19.9 y CEA) no elevados.  

Estudio por imagen

Las técnicas de imagen utilizadas para el diagnóstico son la TC y la RM, siendo necesario un protocolo de páncreas que incluya una fase arterial tardía, donde se observará una  pequeña “masa” pancreática; y una fase portal que mostrará realce progresivo del tejido fibrótico. 

También se pueden utilizar la ecoendoscopia e incluso el PET-TC, en el que los focos de pancreatitis presentarán alto grado metabólico. 

Aunque los hallazgos en imagen muestran gran variabilidad, hasta en un 75 % de casos se observa afectación de la cabeza pancreática, del duodeno y del surco pancreatoduodenal, observándose una masa de tejido fibrótico en forma de “hoja”.

Algunos autores han establecido una clasificación de la pancreatitis del surco:

  1. En función de la localización se establecen dos formas: la forma pura (que afecta al surco pancreatoduodenal) y la forma segmentaria, más frecuente y que afecta al surco y al parénquima pancreático. 
  2. Según la histología existen dos grandes tipos: el sólido-fibrótico y el formador de quistes. 
  3. Por último, existe una forma “mal definida” en la que se observa una hipoatenuación focal pancreática con dilatación del conducto de Wirsung sin claras zonas fibróticas ni quísticas.

Además, el proceso inflamatorio y fibrótico se puede extender al duodeno, ocasionando una estenosis y dificultad del vaciamiento gástrico, así como a la vía biliar, con múltiples estenosis fibróticas. También puede englobar los vasos adyacentes (arterias gastroduodenal y pancreatoduodenal anterosuperior), de forma muy similar al adenocarcinoma pancreático. 

¿Cómo diferenciar una pancreatitis del surco de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas?

El adenocarcinoma pancreático suele presentarse como una masa sólida hipoatenuada que se extiende desde la cabeza pancreática hasta el surco pancreatoduodenal y la segunda porción del duodeno. No obstante, en muchos casos será complicado distinguirlo de una pancreatitis del surco. 

Existen ciertos datos clave que pueden orientar el diagnóstico. Primero, los datos epidemiológicos: el adenocarcinoma suele presentarse más tardíamente, en torno a la 6ª década, y no tiene predilección por sexo. Segundo, además de elevar las enzimas de colestasis, el CA19.9 suele estar aumentado. Tercero, en imagen se suele observar atrofia de cuerpo y cola pancreáticos pero las calcificaciones son raras. Tampoco suelen presentarse quistes duodenales. Además, es típica la imagen de “doble conducto”, con dilatación del Wirsung y del colédoco, que muestran una interrupción abrupta a diferencia de la estenosis fibrótica progresiva por pancreatitis del surco. Por último, en el PET-TC se observará una masa confluente hipermetabólica, en contraposición a las múltiples áreas de captación focal de la pancreatitis del surco. 

Valoración personal:

El artículo es conciso, bien estructurado y con abundantes imágenes representativas que permiten comprender el texto. Realiza una revisión de la patología a partir de 18 artículos, incluyendo desde su histología y epidemiología hasta sus hallazgos característicos en imagen. Quizás echo en falta algunas imágenes de secuencias diferentes de RM (como MRCP) o ecoendoscopia. No obstante considero que es un artículo completo y claro que permite revisar esta patología con facilidad. 

 

María Isabel Gómez Alonso

Hospital Regional Universitario de Málaga. R2. 

isagomal@gmail.com

 

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Publicado en Revistas

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