Artículo original: Park HJ, Kim HJ, Kim KW, et al. Comparison between neuroendocrine carcinomas and well-differentiated neuroendocrine tumors of the pancreas using dynamic enhanced CT. Eur Radiol. 2020;30:4772-4782.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-020-06867-w
Sociedad: European Society of Radiology (@ESR_Journals)
Palabras clave: pancreas, carcinoma, neuroendocrine, neuroendocrine tumors, multidetector computed tomography.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology), NPNE (neoplasias pancreáticas neuroendocrinas), OMS (Organización Mundial de la Salud), TNE (tumor neuroendocrino), CNE (carcinoma neuroendocrino), AJCC (American Joint Committee on Cancer), TNEBD (tumor neuroendocrino bien diferenciado), TC (Tomografía Computarizada), ROI (Region Of Interest), UH (Unidades Hounsfield), S (sensibilidad), E (especificidad).
Línea editorial del número:
El número de septiembre de la revista European Radiology nos trae muchos artículos de interés divididos por secciones, predominando los trabajos sobre patología hepatobiliar-pancreática (que incluye el artículo revisado) y, sobre todo, sobre patología torácica. Entre estos últimos no sorprende encontrar, dado el contexto de pandemia actual, estudios de investigación dedicados al COVID-19 en los que se muestran las principales manifestaciones radiológicas de la entidad, habiendo también uno acerca de su diagnóstico diferencial con la neumonía por influenza. También me gustaría destacar el trabajo acerca del consenso de expertos de la ESGAR acerca del manejo de las fístulas y otras causas de sepsis perianal.
Motivos para la selección:
Realizar el diagnóstico diferencial de una neoplasia pancreática a veces resulta muy dificultoso y, aunque las NPNE no constituyen una entidad muy frecuente, este artículo me pareció muy interesante y creo que podría resultar de utilidad para el lector. Esto se debe a que el trabajo parte de las actualizaciones más recientes en cuanto a la clasificación de las NPNE, para aportar una serie de parámetros que permitan diferenciar de forma más precisa entre los TNE y los CNE, ambas entidades con criterios de estadificación y terapéuticos diferentes.
Revisión:
Los avances en el estudio de las NPNE han supuesto mejoras en los últimos años en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Desde el año 2017, la OMS clasifica las NPNE como TNE G1, G2 y G3 (hasta entonces considerados CNE bien diferenciados) y CNE, ambos grupos con diferentes estrategias terapéuticas. Además, la octava edición del manual de estadificación de la AJCC separó el sistema de estadificación TNM de ambas entidades: los TNEBD G1, G2 y G3 siguen el sistema de los tumores pancreáticos neuroendocrinos, mientras que los CNE la de los tumores exocrinos pancreáticos. Debido a estas diferencias en cuanto al diagnóstico y tratamiento, los autores del artículo plantearon este estudio con el objetivo principal de identificar las principales características de imagen que permiten diferenciar ambos grupos de neoplasias.
Diseñaron un estudio retrospectivo en el que sólo se incluyeron los pacientes con NPNE con confirmación por anatomía patológica obtenida enero de 2004 y enero de 2019 y que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
– Pacientes intervenidos por TNEBD G1/G2 o con cirugía o biopsia para TNEBD G3 y CNE.
– Pacientes con estudio de TC dinámica durante los 30 días previos a la cirugía o biopsia. Todos disponían de una fase sin contraste, de una arterial (retraso de 10-15s tras una atenuación aórtica de 100UH) y una portal (retraso fijo de 75s).
– Pacientes que no recibieron tratamiento local ni sistémico antes de la TC.
Como criterios de exclusión, se establecieron: muestra patológica ausente o no valorable para su revisión y la ausencia de visibilidad de la neoplasia en la TC.
Cada caso se revisó por un patólogo, clasificándolos en función de las últimas pautas de la OMS en: TNEBD G1, TNEBD G2, TNEBD G3 y CNE. Los estudios de TC fueron revisados por dos radiólogos con experiencia en el campo, que conocían la condición de TPNE, pero desconocían su grado o diferenciación. Los ítems que analizaron en cada caso fueron:
– Componente tumoral en función del porcentaje de porción sólida realzada: sólido (>90%), sólido-quístico (50-90%) y quístico complejo (<50%).
– Homogeneidad (fase portal): homogénea o heterogénea.
– Calcificación (estudio sin contraste).
– Infiltración peripancreática.
– Dilatación del conducto pancreático principal: diámetro distal ≥4mm.
– Dilatación del conducto biliar: diámetro de las vías biliares extrahepáticas >8mm e intrahepáticas >2mm.
– Extensión intraductal hacia el conducto pancreático principal adyacente, formando un voluminoso tejido blando intraductal.
– Invasión vascular: más de 180° de contacto entre el tumor y el vaso, irregularidad del contorno del vaso o cambio de calibre, trombo tumoral u oclusión del vaso.
Para el análisis cuantitativo se trazaron en cada fase de la TC, en la misma localización, dos ROI: uno el tumor y otro el borde del parénquima pancreático. A partir de estos valores se determinaron:
– Interfaz entre el tumor y el parénquima circundante en el borde (delta) = diferencia entre ambas UH. Este parámetro permite valorar la visibilidad del tumor.
– Índice de realce arterial (AER) = UH tumor/UH parénquima en fase arterial.
– Índice de realce portal (PER) = UH tumor/UH parénquima en fase arterial.
– Patrón de realce dinámico del tumor:
–Realce temprano máximo arterial y lavado portal (disminución de más de 10UH).
–Realce persistente (diferencia del realce tumoral entre ambas fases inferior a 10UH).
–Realce progresivo (atenuación máxima portal, con una diferencia con respecto a la arterial de, al menos, 10UH).
Con respecto a los resultados del estudio:
Con el fin de minimizar el sesgo lo más posible, se decidió aparear los TNEBD G1 y G2 con los CNE por edad, sexo y tamaño tumoral. Se obtuvo así una muestra total de 69 casos de TPNE: 17 TNEBD G1, 17 TNEBD G2, 18 TNEBD G3 y 17 CNE. Tras el análisis estadístico (considerando significativas p<0.05), se obtuvieron los siguientes resultados:
- CNE vs TNE BD G1, G2 y G3: los CNE:
– Se asociaron de forma más significativa a la dilatación del conducto pancreático principal (p=0.022) y del conducto biliar (p=0.035) y a la invasión vascular (p=0.008).
– Presentaron valores significativamente más bajos de delta (p=0.047), traducido como menor interfaz entre el tumor y el parénquima (menor visibilidad del tumor). También presentaron niveles más bajos de AER y PER (p<0.001), por lo que mostraron un realce significativamente menor.
El valor PER menor a 0.8 resultó ser el único factor independiente para diferenciar ambos grupos de neoplasias (S 94.1% y E 88.5%). La combinación de características cuali y cuantitativas (dilatación del conducto pancreático principal, dilatación del conducto biliar, invasión vascular, PER <0.8 y delta <25), puede ser también útil para diferenciarlos: la presencia de ≥3 de estos ítems tiene una S 88.2% y E 88.5% para el diagnóstico de los CNE.
- CNE vs TNE BD G3:
Sólo se encontraron diferencias en los valores cuantitativos: AER y PER. Ambos mostraron un realce menor que el parénquima tanto en fase arterial como portal, presentando los CNE valores significativamente más bajos de AER (p=0.011) y PER (p<0.001). Como en el apartado anterior, el valor PER fue el único factor independiente para diferenciar los dos grupos, con mayor S (94.1%) y E (66.7%) para detectar los CNE en caso de PER <0.8.
Valoración personal:
Me parece un artículo útil, en el que se describen punto por punto los principales parámetros para diferenciar los TNE de los CNE, por lo que en algún momento podría resultarnos de utilidad en nuestra práctica diaria. Los autores realizan una descripción detallada del estudio, destacando en mi opinión el apartado de resultados y discusión donde se exponen de forma clara y contundente qué ítems se deben valorar y cómo interpretarlos; si bien es verdad que ambos apartados a veces resultan algo repetitivos entre ellos.
Otros de sus puntos en contra, es que se trata de un estudio retrospectivo que parte de un tamaño muestral pequeño debido a la baja incidencia del CNE. Además, considero que se podría haber incluido en el trabajo algún ejemplo más.
Sara Amado Cabana
Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña), R4
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