Traumatismo del hueso temporal: hallazgos y puntos de evaluación clave en TC y RM

Artículo original: Kurihara YY, Fujikawa A, Tachizawa N, Takaya M, Ikeda H, Starkey J. Temporal Bone Trauma: Typical CT and MRI Appearances and Important Points for Evaluation. RadioGraphics. 2020;40(4):1148–62.

Doi: https://doi.org/10.1148/rg.2020190023

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA).

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas: Tomografía Computarizada (TC), Resonancia Magnética (RM), Traumatismo Craneoencefálico (TCE), Conducto Auditivo Externo (CAE), Conducto Auditivo Interno (CAI), Líquido Cefalorraquídeo (LCR), Articulación Temporomandibular (ATM).

Línea editorial del número:

En el número de julio-agosto de 2020 de la revista @RadioGraphics encontramos, como es habitual, artículos dedicados a cada subapartado de la radiología. Dentro de los dedicados a la neurorradiología destacaría el que nos atañe, sobre fracturas del hueso temporal, además de un artículo sobre correlación radiológica-anatomopatológica de las masas intramedulares. En el apartado de radiología de la mama, hay un artículo muy interesante sobre sesgos inconscientes que pueden provocar falsos negativos en la evaluación mamográfica del cáncer de mama y cómo evitarlos.

Motivos para la selección:

El hueso temporal es unos de los huesos que componen el esqueleto craneal que mayor complejidad anatómica entraña. Posee múltiples conductos y forámenes, además de una relación estrecha con determinados nervios, órganos y estructuras intracraneales. Es habitual en nuestra práctica clínica evaluar las fracturas de base de cráneo en el paciente con traumatismo craneoencefálico. Conocer las posibles líneas de fracturas o lesiones óseas que podemos encontrar en el hueso temporal nos ayudará a realizar informes más precisos, dado que cada lesión tiene una implicación clínica diferente.

Resumen:

Las fracturas del hueso temporal suponen un componente importante en la evaluación del paciente con TCE, y en muchas ocasiones la exploración física no ayuda en su detección, teniendo que recurrir a pruebas de imagen. Una detección precoz de las lesiones en el hueso temporal, puede evitar el desarrollo de lesiones permanentes. El abordaje radiológico clásico es a través de TC con reconstrucciones multiplanares y, en algunos casos, RM.

CLASIFICACIÓN

Las fracturas de hueso temporal se clasifican en base al eje que tiene el trazo de fractura con respecto a la porción petrosa del hueso, pudiendo clasificarse en longitudinales (paralelas al eje largo de la porción petrosa), transversales (perpendiculares al eje largo) y mixtas. Existen otras clasificaciones, que tienen en cuenta si existe o no afectación del laberinto óseo. Por último, también se describen las fracturas por introducción de cuerpo extraño a través del CAE.

• Fracturas longitudinales: son las más frecuentes (70-90 %) y normalmente se producen por un impacto lateral. El trazo de fractura puede atravesar en CAE, la membrana timpánica, la fosa mandibular, la cavidad timpánica y la fisura petrotimpánica. Este tipo de fracturas asocia otorragia y lesión de la cadena osicular (con consecuente hemotímpano e hipoacusia de transmisión). Puede asociar hemoseno en el seno esfenoidal. La parálisis facial, aunque rara, puede suceder.
• Fracturas transversales: suponen el 10-30% de las fracturas y se producen por un mecanismo de impacto frontal u occipital. Lesionan el CAI o el laberinto causando hipoacusia neurosensorial. Puede asociar fístula perilinfática si se lesiona la ventana oval. La parálisis facial es más frecuente en este tipo de fracturas.
• Fracturas mixtas: poseen trayectos tanto longitudinales como transversos, por lo que el factor diferencial de su gravedad es si afectan o no al laberinto óseo.

“SIMULADORES” DE TRAZO DE FRACTURA

Debido a la complejidad del hueso temporal, muchas fisuras, conductos y suturas pueden simular trazos de fractura.La principal pista que debemos seguir si sospechamos que nos encontramos ante una de estas estructuras es comparar con el hueso temporal contralateral. Algunos de ellos son:

• El acueducto coclear
• El acueducto vestibular
• La fosa subarcuata: en su interior discurre la arteria subarcuata.
• El foramen singular, que es por donde desemboca el nervio del conducto semicircular posterior.
• El canal de la cuerda del tímpano, que contiene la rama homónima del nervio facial.
• El surco del nervio petroso mayor.
• El canalículo mastoideo, que lleva la rama auricular del nervio vago
• El canalículo timpánico inferior, por el que discurre la rama timpánica del nervio glosofaríngeo.
• Las fisuras petroesfenoidal, timpanoescamosa, petrooccipital y la sutura occipitomastoidea.

EVALUACIÓN POR TC Y RM

La mejor modalidad de imagen para evaluar las líneas de fractura es la TC multidetector con reconstrucciones multiplanares con un grosor de 1 mm. o menos. Debido a la ausencia de protones en el hueso, es difícil evaluar las fracturas por RM. Sin embargo, la hemorragia es fácil de identificar como una señal hiperintensa en imágenes potenciadas en T1. La fuga de LCR o perilinfa se objetiva como hiperintensidad de señal en T2.

LESIONES DE ESTRUCTURAS IMPORTANTES

Hasta en un 90% de las fracturas del hueso temporal existen lesiones intracraneales, entre ellas el hematoma epidural por lesión de la arteria meníngea media, hemorragia subaracnoidea traumática, hematoma subdural, contusión cerebral, edema cerebral o neumoencéfalo.

• Lesión de la cavidad timpánica: si un trazo de fractura afecta a la pared de la cavidad timpánica, aparece hemorragia en el espacio timpánico y en las celdillas mastoideas. Puede incluso apreciarse niveles aire-líquido en TC. Debe evaluarse cuidadosamente la posibilidad de lesiones asociadas de la cadena osicular.
• Lesión de la cadena osicular: Incluye tanto fracturas como luxaciones, siendo más frecuentes estas últimas. Se asocia a fracturas de trazo longitudinal. Tras 6 meses de la lesión, hasta un 50% de los pacientes tienen sordera de transmisión. En el caso de las luxaciones, la más frecuente es la incudoestapedial, que se produce entre yunque y estribo, con morfología en “cono de helado”, siendo la “bola del helado” el martillo y el “cono” el yunque. Las fracturas más habituales son a nivel de la porción o rama larga del yunque.
• Fracturas del canal facial: son más frecuentes en las fracturas de trazo transverso, llegando a afectarse hasta en el 50% de las mismas. La situación anatómica más habitual de las lesiones del facial son la porción distal al laberinto, la porción geniculada y el CAI. La consecuencia de la transección del nervio es la parálisis facial periférica permanente, siendo el grado de parálisis inicial un indicador pronóstico. La parálisis facial completa inicial es indicación de descompresión quirúrgica del nervio; por contra, las parálisis tardías suelen requerir de manejo conservador con corticoides.
• Fracturas que afectan al laberinto óseo: sucede en un 5-20% de los casos, y más frecuentemente en fracturas de trazo transverso. La clínica es de hipoacusia neurosensorial, vértigo y tinnitus. Normalmente se aprecia aire en el laberinto como signo indirecto, si no apreciamos trazo de fractura. También puede apreciarse hemorragia intralaberíntica (más fácil de identificar por RM).
• Fístula perilinfática: producida en la mayoría de los casos por una rotura postraumática de la ventana oval. Clínicamente se presenta como vértigo e inestabilidad. El neumolaberinto suele ser el indicador más sensible por TC de esta entidad.
• Fuga de LCR: puede ser traumático o postoperatorio. Sucede principalmente en lesiones que afectan al laberinto óseo y en las fracturas longitudinales.
• Lesiones del canal carotídeo, seno sigmoide o bulbo yugular: la carótida interna se lesiona hasta en un 35% de los casos en los que se fractura en canal carotídeo. La evaluación angiográfica mediante angio-TC o angio-RM permite evaluar disecciones o hematomas intramurales. De forma similar, lesiones del seno sigmoide se expresan como hemorragias o trombosis de los mismos, para lo cual la evaluación mediante TC sin y con contraste permiten evaluar el alcance de la lesión. Debe tenerse especial cuidado en no considerar un hematoma epidural adyacente al seno sigmoide como una lesión del seno.
• Lesiones de la ATM y base de cráneo: cuando se afecta la fosa mandibular (típicamente en fracturas longitudinales), aparece trismus. Además del temporal, deben evaluarse estructuras óseas de vecindad de la base del cráneo (esfenoides, occipital, foramen magno) en busca de trazos de fractura asociados.

CONCLUSIÓN

Para un diagnóstico preciso de las fracturas del hueso temporal, debemos conocer el trazo de fractura y las potenciales estructuras anatómicas que pueden verse afectadas. El TC multidetector con reconstrucción multiplanar y cortes finos es la técnica de elección, pudiendo completarse con un estudio con contraste para evaluar la permeabilidad vascular o lesiones vasculares asociadas. La RM es especialmente útil evidenciando hemorragias sutiles en las cavidad laberíntica y el oído medio.

Valoración Personal:

Es un artículo muy completo y que, en mi opinión, entraña una elevada complejidad. Tiene muchas imágenes de TC que permiten entender mejor la anatomía de las fracturas del hueso temporal. Sin embargo, echo de menos la presencia de esquemas o dibujos anatómicos tridimensionales que ayuden al lector a comprender mejor las lesiones. Dentro de lo árido que puede resultar la materia, los puntos clave son concisos y tiene una tabla resumen de las fracturas transversales y longitudinales que es bastante útil. A nivel personal, considero que tanto el hueso temporal como el esfenoides son estructuras óseas muy difíciles de evaluar. Repasar la anatomía y las lesiones que pueden tener, ayuda a no olvidar los puntos clave que debemos evaluar cuando nos encontramos ante fracturas de los mismos.

Darío Herrán de la Gala.

Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R2.

herrandario@gmail.com

@Herran_Dario