Artículo original: Cui L, Kong L, Bai Y-H, Li X-H, Wang X-Q, Hao J, et al. Covered stent placement for hepatic artery pseudoaneurysm. Abdom Radiol. 2020;45(10):3337–41.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-020-02452-3
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology).
Palabras clave: Covered Stent, Hepatic artery pseudoaneurysm, Hepatic artery embolization.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: PAH (Pseudoaneurisma de arteria hepática), F (French).
Línea editorial del número:
Abdominal Radiology incluye en el número de octubre un compendio de 49 artículos sobre patología abdominal, entre los que se incluyen artículos originales y de revisión. De los cuales 10 están centrados en patología genitourinaria, 7 en patología hepatobiliar y 3 en patología pancreática. Como es habitual, también se abarcan las técnicas intervencionistas, publicándose 5 interesantes artículos sobre ellas, entre los que se encuentra el presente artículo revisado y otro que trata sobre el riesgo de siembra tumoral en biopsias percutáneas de tumores hepáticos, revisado en el anterior número de CBSeram.
Motivo para la selección:
He considerado revisar este tema por encontrarme realizando la rotación por Radiología Intervencionista Vascular. Me ha resultado interesante por contener un número considerable de pacientes dada la prevalencia de esta patología, por estar claramente expuesto y por concentrar en pocas páginas toda la información necesaria para comprender el tema en cuestión.
Resumen:
Un pseudoaneurisma es una lesión vascular en forma de hemorragia dependiente de la arteria, y contenida por tejido que la rodea o por el propio hematoma. El pseudoaneurisma de arteria hepática (PAH) puede ser consecuencia de pancreatitis agudas o crónicas, por traumatismos abdominales o, más frecuentemente, tras intervenciones quirúrgicas. Es una patología mortal, por lo que su tratamiento es urgente. Clásicamente se empleaba el abordaje quirúrgico, pero en los últimos años se ha impuesto la embolización mediante cateterismo como tratamiento de elección. Sin embargo, en pacientes hepatópatas (abscesos hepáticos, cirrosis, hígado metastásico, tumores hepáticos…) el embolizar una arteria hepática resulta peligroso dado el alto riesgo de fallo hepático. Una alternativa a este tratamiento es la colocación de un stent cubierto para puentear el pseudoaneurisma y dejarlo sin flujo, conservando la arteria hepática permeable y disminuyendo de esta manera el riesgo de fallo hepático.
En este estudio se colocaron dichos stent en 17 pacientes con hemorragia abdominal por PAH. La media de edad de los pacientes fue de 49 años, y la causa del PAH se atribuyó a duodenopancreatectomia en 11 de ellos, relacionados con abscesos hepáticos tras hepatectomía en 3 pacientes, tras hepatectomía simple en 2 pacientes y tras traumatismo por accidente de coche en 1 paciente.
La técnica intervencionista se realizó con anestesia local, a través de punción femoral y con introductor 4F. Se emplearon catéteres pigtail y Cobra para cateterizar la arteria hepática y localizar el pseudoaneurisma. Se realizó angiografía para medir diámetro y longitud arterial, y planificar que stent usar. El stent se posicionó con sus extremos en un segmento arterial no patológico. Se utilizaron de 1 a 3 stents cubiertos por cada paciente, de 3 a 8 mm de diámetro. Posteriormente se repitió la angiografía para comprobar la desaparición del pseudoaneurisma, así como para evaluar la permeabilidad de la arteria hepática y la ausencia de extravasación de contraste. Durante la hospitalización se evaluó diariamente la permeabilidad de la arteria hepática mediante ecografía Doppler, y cada tres meses tras el alta hospitalaria. El tiempo de seguimiento fueron 23 meses de media, sin evidencia de sangrado ni otras complicaciones relacionadas.
Es remarcable que tras la agresión externa que ocasiona el PAH, la pared de la arteria hepática queda frágil. Por tanto, para evitar resangrados y una correcta aposición del stent, es importante prescribir tratamiento antibiótico, así como el drenaje de abscesos y colecciones pancreáticas si fuese necesario.
La intervención fue exitosa en los 17 pacientes. En 12 de ellos se controló el sangrado completamente. 4 pacientes tuvieron resangrado por endofuga tipo 1 (mala fijación del stent), concretamente en aquellos pacientes en los que se usaron stent de menor diámetro (3-4,5 mm). 1 paciente tuvo otro sangrado dependiente de la arteria mesentérica superior, y tras su embolización no tuvo más complicaciones.
En esta serie de pacientes se implantaron stents cubiertos de un diámetro de, al menos, el 150% del calibre de la arteria hepática (medido por angiografía), considerablemente mayor que los stents usados en arteria hepática, que suelen ser de menos de 4 mm de diámetro. Los autores defienden la hipótesis de que el diámetro del vaso durante una hemorragia es menor que su diámetro real, debido al vasoespasmo. Por tanto, un stent puede quedar pequeño si se aplica siguiendo las medidas de la angiografía, lo que llevaría a una aposición incompleta y endofuga por fallo del mismo.
Otro punto a destacar es la necesidad de un posterior tratamiento anticoagulante y antiagregante. En caso de usar los stents de pequeño calibre, y para evitar su trombosis, son necesarios estos tratamientos con el consiguiente aumento del riesgo de resangrado. En este estudio no se administró terapia anticoagulante ni antiagregante, asumiendo que los stent de mayor calibre tendrían menos tasa de trombosis. Durante el seguimiento de estos 17 pacientes no se reportó ninguna complicación trombótica ni resangrado. No obstante, y dado el pequeño tamaño de la muestra, es necesario realizar más estudios para determinar si es necesario tratamiento anticoagulante y antiagregante postintervención.
Valoración personal:
El estudio está limitado por el tamaño de la muestra y el carácter retrospectivo, por tanto no se puede afirmar que el stent cubierto sea mejor opción de tratamiento frente a la embolización de la arteria hepática en PAH. Sin embargo, este estudio presenta conclusiones interesantes, como el sobrestimar el calibre de los stents respecto a las medidas de la arteria hepática en angiografía, o la posibilidad de evitar tratamiento anticoagulante, lo que considero que sería todo un avance en el manejo de estos pacientes.
Francisco Garrido Sanz
Hospital universitario Virgen de las Nieves. R3
Fragarsan4@gmail.com
cbseram.com 
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