Diagnóstico, manejo y biopsia percutánea de calcificaciones areolares del pezón: cómo pueden ayudar los radiólogos a que los pacientes eviten la sala de operaciones.

Artículo seleccionado: Burk KS, Seiler SJ, Porembka JH, Diagnosis, Management, and Percutaneous Sampling of Nipple-Areolar Calcifications: How Radiologists Can Help Patients Avoid the Operating Room. AJR 2021; 216:48–56

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.20.23046 

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Radiology)

Palabras clave: nipple-areolar calcifications, nipple biopsy, ultrasound biopsy.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CAP (complejo areola-pezón), CDIS (carcinoma ductal in situ), PAAF (punción aspiración con aguja fina), BAG (biopsia con aguja gruesa), BAV (biopsia asistida por vacío).

Línea editorial del número

La revista American Journal of Roentgenology, con más de cien años de antigüedad, ha sido reconocida como una de las mejores revistas del mundo dentro del ámbito de la medicina. Presenta artículos de prácticamente todas las subespecialidades de la radiología. En el número de enero, del total de artículos publicados, destacan tres que versan sobre la clasificación PI-RADS en el cáncer de próstata y dos que tratan de las ventajas y desventajas de los protocolos de resonancia magnética en musculoesquelético. Por último, dentro de la sección de mama se recalca un artículo sobre la diferencia entre la resonancia magnética y la tomosíntesis en el diagnóstico de cáncer de mama en mujeres con mamas densas. 

Motivo para la selección: 

El cáncer de mama es una patología cuya incidencia ha aumentado exponencialmente en los últimos años debido a la detección precoz del mismo, así como al incremento en la esperanza de vida de la sociedad occidental. El papel de la radiología era, previamente, diagnóstico, pero con los nuevos avances tecnológicos los radiólogos pueden no solo diagnosticar por imagen, sino también realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos evitando a los pacientes cirugías y las complicaciones derivadas de las mismas. El complejo areola-pezón puede desarrollar las mismas patologías que la mama y, por tanto, se utilizan los mismos procedimientos que en el resto de la mama para diagnosticarlas.

Resumen:

El sistema de conductos galactóforos termina en el pezón, donde confluyen aproximadamente 10-20 conductos y que, junto con la areola, conforman el CAP.

La areola contiene también glándulas sebáceas (glándulas de Montgomery), una capa de músculo liso, sistema linfático, así como múltiples terminaciones nerviosas.

En el CAP, aunque infrecuente, pueden existir calcificaciones que pueden ser de etiología benigna o maligna y que deben de ser clasificadas siguiendo el sistema BIRADS habitual para la mama.

Se clasifican como BI-RADS 2 las calcificaciones puntiformes o redondeadas estables en los últimos dos años; BIRADS 3 aquellas calcificaciones agrupadas en una mamografía basal; BIRADS 4B ó 4C aquellas que son heterogéneas, groseras, amorfas o finas pleomofórmicas.

Una diferencia clave entre las calcificaciones entre el CAP y el resto de la mama es que en el CAP al ser superficiales, no pueden ser biopsiadas con estereoataxia y, en cambio, son muy accesibles por ecografía.

Dentro de las calcificaciones benignas destacan las calcificaciones cutáneas, que presentan hallazgos patognomónicos ya que se localizan en al menos una proyección mamográfica sobre la piel y suelen presentar un centro radiolúcido; las lesiones cutáneas como el neurofibroma, que se localizan en la exploración física; o los cambios postquirúrgicos que suelen aparecer en el lugar de la cirugía, se acompañan de necrosis grasa y presentan estabilidad a lo largo del tiempo. 

Los papilomas intraductales cuando afectan al CAP se denominan adenomas del pezón y suelen presentan una morfología sospechosa que hace necesaria la toma de biopsias.

Dentro de las calcificaciones malignas del CAP destaca la enfermedad de Paget, que aunque es raro que asocie calcificaciones, éstas suelen ser groseras y amorfas, por lo que requieren biopsia. 

El CDIS o el carcinoma invasivo también pueden involucrar al CAP y presentar calcificaciones que se desarrollan a lo largo del tiempo y son sospechosas requiriendo biopsia para su diagnóstico.

Es importante destacar los simuladores de calcificaciones en el CAP: mujeres que dan de mamar o que presentan telorrea pueden presentar gotas en el CAP que en mamografía simulan calcificaciones. La inyección de hidroxiapatita para el aumento del tamaño del pezón es otro simulador de calcificación ya que esta es radiodensa y se puede acumular en los conductos galactóforos. Estos simuladores destacan la importancia de la exploración física y la correlación con la historia clínica.

En cuanto al manejo de las calcificaciones del CAP, históricamente se realiza una biopsia quirúrgica, sin embargo, hoy en día se emplean los mismos métodos que para las calcificaciones en cualquier otra parte de la mama. La estereoataxia no se suele utilizar como método de biopsia percutánea debido a la localización superficial de las calcificaciones y a la dificultad de comprimir el CAP con los mamógrafos, por lo que la biopsia se suele realizar bajo control ecográfico.

La técnica percutánea de elección es la PAAF y si esta resulta insuficiente o las calcificaciones se encuentran en la profundidad del pezón entonces se recurre a la BAG, preferiblemente semiautomática. Finalmente, cuando existe un grupo de calcificaciones profundas, este se puede extirpar mediante BAV.

Valoración personal:

Buen resumen de los diferentes tipos de calcificaciones del complejo areolar-pezón, que realiza una sencilla y adecuada descripción de las mismas, de su clasificación y de su diagnóstico. El artículo aporta un esquema de cómo clasificar a las calcificaciones así como imágenes representativas de diferentes casos. 

Alicia Berral Santana

Hospital Universitario de Getafe, R4

a.berralsantana@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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