Artículo original: Hedjoudje A, Murphy OC, Gregg L, Pardo CA, Gailloud P. Spinal fistulas documented by contrast enhanced computed tomography during myelopathy workup: a lost opportunity. Neuroradiology. 2021;63(2):201-207.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-020-02601-x
Sociedad: European Society of Neuroradiology (ESNR) (@ESNRad)
Palabras clave: CT, myelopathy, spinal arteriovenous fistulas.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: FAVEBF (Fístula Arteriovenosa Espinal de Bajo Flujo), RM (Resonancia Magnética), TC-TAP (Tomografía Computarizada Tóraco-Abdomino-Pélvica).
Línea editorial: El número del mes de febrero de la revista Neuroradiology es muy variado y toca gran parte de los aspectos de esta subespecialidad. Destacaría un artículo además del elegido para revisión, Clinical 7-T MRI for neuroradiology: strengths, weaknesses, and ongoing challenges, que resume las implicaciones que tiene la instalación de equipos de RM de 7 Tesla en nuestros departamentos de radiología.
Motivos para la selección: He elegido este artículo por su enfoque científico: se trata de un estudio retrospectivo que demuestra, mediante unos resultados consistentes, pero negativos, la utilidad de una prueba tan importante como la TC-TAP en el diagnóstico de las FAVEBF, una patología que, a priori, no pensaríamos que podría orientarse mediante esta técnica de imagen diagnóstica.
Resumen:
Las FAVEBF son las malformaciones vasculares espinales más frecuentes. Se subdividen atendiendo a su localización en: fístula arteriovenosa espinal dural, fistula arteriovenosa espinal perimedular y fístula arteriovenosa espinal epidural. En todas ellas, la combinación de shunts arteriovenosos de bajo flujo y la ausencia de venas de drenaje competentes condicionan la aparición de congestión venosa medular y la consiguiente mielopatía hipertensiva.
En este contexto, mediante cirugía o tratamiento endovascular es posible frenar, e incluso revertir, la clínica de la mielopatía hipertensiva. Sin embargo, las FAVEBF no son fáciles de identificar y la mayor parte de los casos no se diagnostican en la técnica de imagen inicial de primera línea para el estudio de las mielopatías, la RM, donde los hallazgos son mayoritariamente inespecíficos.
El seguimiento de pacientes con mielopatía progresiva generalmente incluye estudios de TC-TAP, comúnmente realizado para descartar la presencia de anomalías inflamatorias o tumorales sistémicas ocultas. Interesante es que, en ocasiones, estos estudios muestran estructuras vasculares anómalas en el canal espinal, que corresponden a las venas de drenaje dilatadas. El objetivo de esta investigación es determinar con qué frecuencia ese hallazgo fue documentado en la TC inicial en pacientes que posteriormente fueron diagnosticaron de FAVEBF.
Para ello, se analizó de forma retrospectiva cuántos pacientes con FAVEBF habían sido tratados en la institución entre 2009 y 2018, un total de 92, y fueron incluidos en el estudio aquellos a quienes se les había realizado una TC-TAP, un total de 22. Uno de ellos se excluyó por una mala adquisición en el estudio. El grupo control se formó con 20 pacientes con mielopatía progresiva, en los que la angiografía diagnóstica resultó negativa y a quienes igualmente se les realizó un estudio de extensión de TC-TAP. A todos ellos se les hizo, de igual manera, un estudio de RM espinal inicial. Las estructuras hipercaptantes intracanaliculares se subdividieron en “presentes”, “dudosas” o “ausentes”.
Los resultados fueron sorprendentes. En 20 de los 21 (95.2 %) pacientes de la cohorte con FAVEBF, y en 2 de los 20 (10 %) pacientes del grupo control se identificaban estructuras vasculares intracanaliculares dilatadas. Sin embargo, en ningún caso fueron documentadas en el informe del TC-TAP.
Las FAVEBF tienen una presentación clínica inicial inespecífica y una progresión insidiosa, lo que frecuentemente lleva a un diagnóstico erróneo. La media del intervalo de tiempo desde que debutan los síntomas hasta llegar, si esto ocurre, a un diagnóstico definitivo supera los 12 meses. Este retraso diagnóstico conlleva una demora en el inicio del tratamiento y, por consiguiente, un peor pronóstico funcional.
En el estudio inicial de RM es bien conocida la presencia de vacíos de señal en las secuencias potenciadas en T2 en pacientes con FAVEBF, un hallazgo específico, pero documentado en menos del 40% de estos pacientes y cuya ausencia no descarta la presencia de una anomalía vascular.
Lamentablemente y a diferencia de lo que ocurre en la RM, en la interpretación de los estudios de TC se presta poca o ninguna atención al contenido del canal espinal. De esta investigación puede concluirse que el TC-TAP en pacientes con mielopatía progresiva es una herramienta indiscutible, pero hasta ahora no lo suficientemente apreciada, para la detección de estas malformaciones vasculares espinales.
Valoración personal:
Es un artículo muy interesante que repasa las malformaciones arteriovenosas espinales desde un punto de vista teórico, mostrando varios ejemplos en los que la TC-TAP mostraba hallazgos muy sugestivos de esta patología. La investigación pone de manifiesto dos aspectos importantes de nuestra especialidad: el primero, el gran potencial diagnóstico que todas nuestras pruebas de imagen tienen en la detección de enfermedades; el segundo, la necesidad de leer nuestros estudios de forma exhaustiva, en busca de ese hallazgo que, aunque infrecuente, puede marcar la diferencia y constituir un punto de inflexión en el manejo del paciente.
Firma:
Juan Miranda Bautista
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, R3
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