Valoración postoperatoria del trasplante hepático: hallazgos radiológicos pronósticos de fallo del injerto al año

Artículo original: Chang W-C, M. Yeh B, Chu L, Kim SY, Wen KW, Chiu S-H, et al. Post-operative assessment in patients after liver transplantation: imaging parameters associated with 1-year graft failure. Eur Radiol. febrero de 2021;31(2):764-74.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-020-07124-w

Sociedad: European Radiology (@ESR_Journals)

Palabras clave: liver transplantation, graft rejection, tomography, X-ray computed, portal vein, perfusion.

Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), THO (trasplante hepático ortotópico), DPH (defectos de perfusión hepática), VPD (vena porta derecha), VPI (vena porta izquierda), CVH (confluencia venas portas hepáticas), VCI (vena cava inferior), MELD (Model for End-stage Liver Disease), ROC (receiver operating characteristic), S (sensibilidad), E (especificidad), ABC (área bajo la curva), CIV (contraste intravenoso), neuroRM (neurorresonancia magnética), p (valor de significación estadística). 

Línea editorial del número: European Radiology es la revista decana de la Sociedad Europea de Radiología, con una presencia consolidada que se centra en artículos originales y revisiones de alto nivel sobre todos los campos de la radiología. El número de febrero de 2021 incluye 62 artículos entre editoriales, revisiones sistemáticas y artículos experimentales originales sobre temas agrupados en órgano-sistema, que incluyen desde el aprendizaje profundo en radiología cardiovascular, la radiómica de tumores renales o metástasis del SNC, pasando por aplicaciones avanzadas de neuroRM hasta la termoablación nodular tiroidea.  Destacaría también por su relevancia actual la revisión sobre hallazgos más frecuentes en TC torácica de urgencia en triaje COVID-19 y el editorial sobre teletrabajo, para aquellos con interés en la gestión. 

Motivos para la selección: El trasplante hepático es un procedimiento complejo con gran trascendencia en la supervivencia de los pacientes hepatópatas. En nuestro medio estos pacientes son remitidos a centros de referencia para la intervención y el seguimiento, que con frecuencia solicitan estudios de imagen de control al centro de origen del paciente. Aunque existen estudios que analizan las características radiológicas del injerto con relevancia pronóstica, este estudio introduce como novedad la valoración posoperatoria precoz y desde el punto de vista de la TC con CIV. 

Resumen:

Introducción

El THO es el tratamiento de elección para el cáncer de hígado, el fallo hepático agudo y la cirrosis terminal. Si bien los resultados del procedimiento y el pronóstico del paciente más allá del año han mejorado gracias a la inmunosupresión con ciclosporina, siguen existiendo complicaciones que comprometen la función del injerto y la supervivencia del paciente a medio plazo. 

El fallo del injerto es el motivo principal de retrasplante y de mortalidad precoz en pacientes con trasplante de hígado (5-15%). Existen causas reversibles (trombosis de la arteria hepática, obstrucción biliar, rechazo agudo, shock hipovolémico/séptico) e irreversibles (disfunción primaria del injerto o secundaria a isquemia-reperfusión).

La densidad del órgano injertado se relaciona con su grado de función y se ha valorado previamente mediante TC sin CIV. Sin embargo, el valor pronóstico de los signos valorables en TC con CIV se conoce en menor medida. 

Materiales y métodos

La cohorte de estudio se obtuvo a partir de la revisión retrospectiva de pacientes adultos intervenidos en el Hospital General – Centro Médico Nacional de la Defensa de Taipei, Taiwán. Se contabilizaron durante un periodo de 6 años (2007-2012) 832 pacientes y 843 trasplantes hepáticos (11 retrasplantados). De este grupo se seleccionaron aquellos pacientes con TC a los 3 meses del procedimiento como parte del protocolo clínico de seguimiento, con un total de 198 pacientes y 202 trasplantes (4 retrasplantados). Un 20,3% (41 pacientes) sufrieron fallo del injerto en el primer año, sobreviviendo más allá de este punto otros 161 pacientes. 

Se recogieron los datos clínicos más relevantes (etiología de la cirrosis y del fallo del injerto, puntuación MELD, Child-Pugh, transaminasemia, glucemia, tipo de trasplante y tiempos de isquemia fría (tiempo transcurrido desde la extracción del órgano hasta que se implanta en el receptor) e isquemia caliente (tiempo desde la implantación en el receptor hasta completar las anastomosis). 

La adquisición de imagen se realizó sin contraste en 202 casos y con contraste en fase portal en 123 (60,9%). Se completó con una fase arterial en tan solo 5 casos (4,1%). Dos radiólogos con más 8 años de experiencia se encargaron de la interpretación y análisis de las imágenes, midiendo el diámetro y densidad de los vasos hepáticos y del parénquima hepático. Para la valoración de las imágenes se definieron:

  • Criterios cualitativos: a) defectos de perfusión, b) homogeneidad del parénquima (sin CIV), c) edema peri-portal, d) diámetro y densidad de venas portas, vena hepática y vena cava inferior, e) ascitis (grado 0 = nada, 4 = grave), f) presencia de hematomas, g) presencia de bilomas o abscesos, h) aerobilia e  i) derrame pleural. 
  • Criterios cuantitativos: medición de los calibres vasculares en cortes realizados en plano axial
    • Eje corto de la VPD proximal a su bifurcación.
    • Eje corto de la VPI en el punto medio de su porción horizontal. 
    • Diámetro de la CVH y de VCI en el corte inmediatamente caudal a sus respectivas anastomosis. 
    • Densidad de los vasos en TC basal sin CIV (VPD, VPI, CVH y VCI). 

El análisis estadístico proporcionó razones de probabilidad mediante regresión multivariable, curvas ROC para los calibres vasculares (S, E, ABC), se calculó la probabilidad de supervivencia al año del injerto con curvas Kaplan-Meier y regresión de Cox para los parámetros independientes (defectos de perfusión y calibre venoso). 

La variabilidad inter-observador se valoró mediante el coeficiente kappa para variables cualitativas y mediante coeficientes de correlación de concordancia para variables cuantitativas. En todos los análisis se determinó p valor ˂0,05 para alcanzar la significación estadística. 

Resultados

  • Características clínico-demográficas de los pacientes trasplantados. 

Se remite a las tablas originales del estudio para la consulta del estudio descriptivo de los participantes y de las causas del fracaso hepático subsidiarias de trasplante (la edad, el sexo y los parámetros bioquímicos analizados no mostraron asociación estadísticamente significativa con el fracaso del injerto renal). Se observó en el grupo de estudio que el fracaso del injerto se asocia significativamente a un tiempo de isquemia fría prolongado (>12 horas). No se halló relación significativa entre el fracaso o supervivencia del injerto con tiempos de isquemia caliente prolongados. Un 90% de los participantes recibieron un aloinjerto cadavérico, el 87,8% (n=36/41) de los trasplantados por este método fracasaron al año mientras que un 89,4% sobrevivieron más de un año (n=144/161). La mediana de supervivencia en el seguimiento anual del grupo con fallo del injerto fue de 4,57 ± 3,20 meses. 4 pacientes de la cohorte recibieron dos trasplantes tras fracaso del primer injerto (dos por trombosis aguda de la arteria hepática, uno debido a rechazo crónico ductopénico y otro por estenosis biliares difusas con resultados satisfactorios). 

  • Valoración posoperatoria a los 3 meses, curvas de supervivencia y variabilidad interobservador. 

En los pacientes que experimentaron fracaso del injerto se observó mayor presencia de DPH y adelgazamiento de las venas portas, hallazgos que se comportan como predictores independientes de supervivencia del órgano. 

Se calcularon las curvas ROC y ABC para los diámetros de VPD, VPI y VCI. El diámetro de la VPD se comporta como mejor predictor de fracaso del injerto, con valores superiores de S, E y ABC a los de la VPI y la VCI. Un diámetro de la vena porta derecha > 11,5 mm descartaría fracaso del injerto (en el período del seguimiento). 

En la población del estudio, la presencia de defectos de perfusión y el menor calibre de los vasos portales se asociaron a una menor supervivencia del injerto al cabo de un año. El riesgo de fracaso del injerto en el periodo de seguimiento del estudio en presencia de defectos de perfusión hepáticos es de 3,46 a 17,22 veces superior (estimador puntual 7,72), si la vena porta derecha tiene un calibre ˂ 11,5 mm entre 5,01 a 20,08 veces superior (estimador puntual 10,03) y si el calibre de la porta izquierda ˂ 10 mm entre 2,58 a 9,40 veces superior (estimador puntual 4,92) (p valor ˂0,001). 

La concordancia entre los observadores participantes en el análisis alcanzó un grado moderado en la valoración de los parámetros cualitativos y cuantitativos. 

Discusión 

Los resultados del estudio sugieren que las alteraciones valorables mediante TC CIV en el periodo postrasplante precoz aportan información útil sobre el pronóstico del injerto. El infarto hepático se produce fundamentalmente ante compromisos agudos del flujo venoso portal, por lo que en condiciones normales el doble aporte sanguíneo (arteria hepática y vena porta) protege al tejido frente a la isquemia.

Estudios en animales y humanos han demostrado que la inversión puntual del flujo arterial hepático es capaz de compensar las fluctuaciones del flujo portal y mantener el aporte vascular. En el hígado trasplantado, la regulación fisiológica del flujo en la arteria hepática y la vena porta (la denominada respuesta compensatoria arterial hepática, demostrada mediante ecografía Doppler) puede ser insuficiente para proteger al órgano frente a situaciones de hipoperfusión.  

Un flujo venoso deficiente – fundamentalmente relacionado con un calibre portal limitado – sugiere mayor riesgo de descompensación vascular y por tanto riesgo de lesión isquémica. El estudio mostró que en el órgano trasplantado las alteraciones de perfusión parenquimatosa y la reducción de calibre portal reflejan el grado de compromiso vascular y posible descompensación de su aporte.

La valoración de los calibres de las ramas portales derecha e izquierda es consistente y precisa entre radiólogos. Las mediciones en la confluencia portal o la vena cava inferior son menos precisas. Su variabilidad puede explicarse por el grado de confianza del radiólogo en la interpretación de las anastomosis (influye el grosor de corte seleccionado) y por factores anatómicos (variantes portales y tipo de reconstrucción venocava (convencional terminoterminal versus piggyback o con aprovechamiento de la VCI del receptor). Por otra parte, los signos de rechazo agudo (realce heterogéneo, vasos de aspecto globuloso, estenosis no relacionadas con la anastomosis con repercusión variable en la vena principal) también influyen sobre las mediciones vasculares.    

Si bien es habitual en el posoperatorio encontrar cantidades discretas-moderadas de líquido libre, la presencia de ascitis en más de una localización afecta a la viabilidad del injerto y por tanto la supervivencia del paciente. La aparición de ascitis masiva postrasplante (n=25, 7%) puede interpretarse como resultado del manejo inadecuado de la volemia secundario a la disfunción del injerto.  Adicionalmente, la ascitis masiva apareja mayor riesgo de fracaso renal y peritonitis, complicaciones que repercuten sobre la supervivencia. 

Se decidió emplear CIV en este estudio para valorar más precisamente la presencia de DPH y del calibre venoso, sin embargo, la variabilidad técnica (características del paciente, dosis de CIV, velocidad de inyección, vía de administración empleadas) limita su extrapolación para poblaciones más amplias. 

Es necesario reseñar las principales limitaciones de este estudio para su subsanación en estudios a mayor escala: 

  • El empleo de un diseño retrospectivo (muestra limitada y con sesgo de selección hacia los pacientes con indicación de TC postrasplante) condiciona la generalización de las conclusiones. 
  • Los factores anatómicos y técnicos que influyen en la valoración del calibre portal requieren estudios específicos de mayor alcance. 
  • El papel de la circulación arterial hepática queda fuera del alcance del estudio, pese a que la mayor parte de complicaciones del posoperatorio precoz son arteriales.  
  • Falta correlación TC-Ecografía Doppler y relectura de las TC seleccionadas. 

Conclusiones

  • La aparición de hipodensidades parenquimatosas (DPH) y la disminución del calibre portal en el injerto son predictores de fracaso en el primer año postrasplante.
  • La medición del calibre de la VPD permite valorar el grado de compromiso vascular del injerto de forma más específica y sensible que la VPI o la VCI, y de forma más consistente inter-paciente e inter-observador. Un diámetro VPD ˂ 11,5 mm incrementa el riesgo de fracaso del injerto. 
  • Los DPH y la disminución del calibre venoso son predictores independientes de fallo del injerto en el periodo de seguimiento del estudio, con incrementos de riesgo estadísticamente significativos. 

Valoración personal:

El valor pronóstico de las características radiológicas del injerto en los pacientes trasplantados de hígado sigue siendo un interesante objeto de estudio. Si bien ya era conocida la trascendencia de las alteraciones de densidad parenquimatosa en el contexto del rechazo y otras complicaciones postoperatorias, este estudio innova al relacionar el pronóstico al año del procedimiento con la presencia de DPH y las alteraciones de calibre vascular portal, proporcionando además diámetros de referencia con valores de sensibilidad y especificidad. El estudio expone de forma clara y justificada los datos con los que respalda la utilidad pronóstica de los signos empleados, siendo consciente de sus limitaciones metodológicas.

Firma:

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R3

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R3 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en European Radiology, Revistas

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