Disección aórtica y otros síndromes aórticos agudos. Hallazgos diagnósticos en imagen, desde lo agudo hasta la progresión crónica

Artículo original: Murillo H, Goldstein JM, Latson LA, Azour L, Gozansky EK, Moore W, Patel S, Hutchinson B. Aortic dissection and other acute aortic syndromes: diagnostic imaging findings from acute to chronic longitudinal progression. RadioGraphics 2021; 41(2):425-446.

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021200055

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@RadioGraphics)

Abreviaturas: síndrome aórtico agudo (SAA), TC (tomografía computarizada), disección aórtica aguda (DAA), hematoma intramural (HIM), desgarro limitado de la íntima (DLI), úlcera aterosclerótica penetrante (UAP).

Línea editorial del número: la revista Radiographics es una revista bi-mestral, siendo el artículo elegido perteneciente al número de marzo-abril. Es conocida la calidad científica de sus recursos, con revisiones prácticas y artículos originales de gran repercusión. En este número podemos encontrar artículos de todas las secciones de la radiología, aunque yo me he centrado en un formato podcast-artículo que revisa el síndrome aórtico. Otros artículos sobre este tema complementan la formación.

Motivos para la selección: el síndrome aórtico agudo es una de las urgencias más temidas por los clínicos y los radiólogos, por las implicaciones en la supervivencia del paciente. Existen varios matices en los hallazgos radiológicos, que a veces pueden resultar complicados de identificar e interpretar, y que es necesario conocer en profundidad. Este artículo es una revisión exhaustiva del tema y propone incluso una regla nemotécnica para una lectura sistemática de la TC y con ello realizar un diagnóstico claro y completo.

Resumen:

La disección aórtica aguda es el prototipo y el más común de los síndromes aórticos agudos, que incluyen el hematoma intramural, el desgarro limitado de la íntima, la úlcera aterosclerótica penetrante, la disección aórtica traumática o iatrogénica y las  fugas o aneurisma aórtico roto.

La posición geométrica de la aorta dentro del tórax permite a la raíz, aorta ascendente y segmentos del arco un grado de movilidad, que está ausente en la aorta descendente y abdominal. Las lesiones que afectan solo al arco o a la aorta distal tienen una menor tasa de complicaciones en la fase aguda pero se convierten en la principal preocupación en los casos subagudos y crónicos.

Los hallazgos más críticos que afectan a la intervención inicial y al pronóstico se obtienen en la TC, incluida la participación de la aorta ascendente (tipo de lesión), ubicación y tamaño del desgarro de la íntima inicial, rotura, mala perfusión de órganos terminales, tamaño y permeabilidad de la luz falsa, presencia de coágulo, complejidad y extensión de la disección, calibre máximo de la aorta y progresión o complicaciones post-intervención.

La clasificación de Stanford designa disecciones que involucran a la aorta ascendente (desde la raíz aórtica hasta el origen proximal de la arteria braquiocefálica) como tipo A, independientemente del sitio del desgarro o extensión de la íntima y todas las demás disecciones como tipo B. Las lesiones tipo A son emergencias quirúrgicas y tienen mayor riesgo de complicaciones letales comparadas con las B.

Disección aórtica aguda (DAA)

En la DAA espontánea clásica, la hipertensión arterial contribuye a la separación de las capas de la pared aórtica a través de un desgarro de la íntima, creando una luz falsa, que tiene una presión más alta y casi constante en comparación con la presión intraluminal real debido a limitaciones del flujo distal hacia afuera. Esta resistencia distal y una presión media más alta conducen a una compresión estática de la luz verdadera, que al ser más pequeña o estar incluso ocluida, causa una mala perfusión de ramas laterales aórticas e isquemia de órganos diana o infarto.

Trombo intramural

Se identifica mejor en la TC sin contraste como una hiperdensidad, que puede ser media luna, focal, alargada o circunferencial y representa el hematoma dentro de la capa media de la pared. La capa adventicia es típicamente más delgada, lo que puede explicar su mayor riesgo de rotura.

Desgarro limitado de la íntima

Se trata de un desgarro parcial del espesor que ocurre en pacientes con capa media anormal en un segmento aneurismático o normal y aparece como un pseudoaneurisma. Las imágenes no muestran una separación significativa de las capas aórticas, hematoma, falsa luz o flap de disección. Hay desgarro lineal o estrellado de la íntima y en un grado variable de la media que expone la adventicia, causando abombamiento hacia afuera de la pared aórtica afectada.

Úlcera aterosclerótica penetrante

Es una enfermedad de la capa íntima, la mayoría en el arco aórtico y aorta descendente. Implica una úlcera que erosiona progresivamente la íntima y excava a través de la pared aórtica, con remodelación y engrosamiento de la pared causando un abultamiento exterior liso. Se distingue de la ulceración aterosclerótica común porque excava más allá de la íntima y penetra en la capa media. Puede estar asociada de forma aguda con una pequeña hemorragia en la media o contener trombos de cronología  indeterminada. Dado el trasfondo de la carga aterosclerótica en la mayoría de los individuos afectados, el contexto de la clínica es importante. La presencia de dolor o hematoma debe considerar los hallazgos como agudos porque puede progresar a disección aórtica o perforación y ruptura.

SAA traumático o iatrogénico

Es una disección no espontánea o lesión aórtica significativa de la pared por fuerza traumática o traumatismo cerrado. La lesión ocurre típicamente en el istmo por lesiones por desaceleración o caídas de una altura. Tiene una morfología variable con apariencia de lesión compleja, formación de pseudoaneurisma o un posible desgarro del conducto arterioso fibroso sin o con una disección tipo B o tipo A. Pueden ser iatrogénicas en relación con dispositivos centrales o quirúrgicas.

Rotura o fuga de aneurisma de aorta torácica

Es un SAA clásico del que se obtienen imágenes con poca frecuencia debido a su letalidad. Cuando se abre a estructuras o espacios mediastínicos que ofrecen un grado de resistencia a la exanguinación rápida o la expansión hemorrágica, se pueden llegar a obtener imágenes en la TC que incluyen áreas focales o regionales de hemorragia mediastínica o hematoma, hematoma periaórtico, a menudo adyacente o en las proximidades de la rotura, y hemotórax. La angiografía-TC comúnmente muestra la rotura de la pared aórtica con márgenes irregulares, pero no pocas veces el desgarro puede estar trombosado en el momento de la obtención de imágenes y no ser evidente.

Siempre que se sospeche AAS, se debe realizar una TC sin contraste desde la base del cuello hasta debajo de los trocánteres menores. Estas imágenes representan una opción única para la detección de hemorragia aguda dentro de la pared aórtica (trombo intramural o falsa luz trombosada), rodeando la aorta (hematoma periaórtico) o en el pericardio (hemopericardio con rotura o taponamiento), compartimentos mediastínicos (hematomas mediastínicos), o hemotórax. A continuación, se realiza un estudio en fase arterial.

Se recomienda TC en la fase aguda y según esté clínicamente indicado, antes del alta. Posteriormente a los 90 días y a los 6 y 12 meses durante el primer año. En función de la clínica y los hallazgos previos de imagen, a partir de entonces se recomienda TC una vez al año. En función de las necesidades, se podría tener en cuenta la realización de resonancia magnética en años alternos.

El artículo propone la regla nemotécnica DISSECTION para un diagnóstico sistemático rápido y preciso para urgencias, y puede ser utilizado a lo largo de la atención continua desde lo agudo a crónico, así como antes y después de las intervenciones.

DISSECTION
Disección y otros SAA¿Hay disección?¿Afecta a la aorta ascendente?
Disección ÍntimaLocalización y tamaño si es posible
Tamaño de la aorta y falsa luz (Size)Ortogonal o en el plano axial, la medida más grande
Segmentos de la aorta afectadosRaíz, unión sinotubular, ascendente, aroco, descendente, abdominal, iliacas.
Extensión y terminaciónExtensión de la afectación aórtica como de las ramas involucradas
ComplicacionesSI/NO/ tipo y localización
Trombo en la luz falsaSI/NO/ dónde
Inspeccionar la luz verdadera y falsaSimple, compleja, rígida….
Otros factores a considerarTrauma, edad, sexo, síntomas, presión arterial, vasculitis, drogas vasoconstrictoras, otros
Notificar los hallazgosLos nuevos o los cambios o progresión

Valoración personal:

El artículo hace una revisión muy exhaustiva del síndrome aórtico agudo, explicando de manera detallada, pero a la vez sencilla, los  distintos hallazgos radiológicos. Se acompaña de tablas resumen, así como esquemas e imágenes de casos, que son ejemplos muy ilustrativos. En definitiva un buen artículo para repasar la patología aórtica en profundidad, desde la fisiopatología hasta los hallazgos radiológicos, seguimiento y complicaciones crónicas.

Patricia García García

Hospital Universitario La Princesa, R2

patriciagarc@hotmail.com

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Publicado en Radiographics, Revistas

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