Lesiones del lecho de tiroidectomía: ¿diagnostican o descartan recidiva tumoral?

Artículo original: Frates MC, Parziale MP, Alexander EK, Barletta JA, Benson CB. Role of Sonographic Characteristics of Thyroid Bed Lesions Identified Following Thyroidectomy in the Diagnosis or Exclusion of Recurrent Cancer. Radiology 2021;299(2):374-80.

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2021201596

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos:  RADS (sistemas de datos e informe radiológico), EU-TIRADS (TIRADS europeo), ACR-TIRADS (American College of Radiology TIRADS). 

Línea editorial del número: Radiology es una de las revistas estrella de la RSNA, pionera en la difusión del conocimiento radiológico. El elevado factor de impacto bibliográfico, la revisión por pares y el apoyo de expertos consagrados en la materia contribuyen a una producción sostenida de publicaciones de elevada calidad que marcan tendencia en la actividad radiológica global. 

En este número se incluyen múltiples temas originales entre los que destaco el análisis del rendimiento diagnóstico del algoritmo de valoración de respuesta del LI-RADS 2018 en base a TC y RM con contraste (https://doi.org/10.1148/radiol.2021203537) y la actualización sobre el estado del ensayo DENSE para el uso de la RM en el cribado en mamas de alta densidad (https://doi.org/10.1148/radiol.2021203633). También incluye varios artículos interesantes para los apasionados de la materia sobre la sobre aplicaciones de la inteligencia artificial al diagnóstico por imagen (https://doi.org/10.1148/radiol.2021202363, https://doi.org/10.1148/radiol.2021203786). 

Motivos para la selección: Es interesante saber interpretar el valor de las lesiones del lecho quirúrgico tras la cirugía del cáncer tiroideo, ya que es un tema secundario que no suele reseñarse en los principales documentos sobre sistemas de informe y datos (RADS) de los nódulos tiroideos y que plantea controversia en su manejo y ansiedad a los pacientes.  

Resumen: 

Es frecuente hallar imágenes de pequeño tamaño en el lecho de la tiroidectomía durante el seguimiento de los pacientes intervenidos de cáncer de tiroides. El tamaño y las características ecográficas de estas lesiones generan debate clínico-radiológico por sus implicaciones pronósticas. En estos pacientes es esencial la interpretación de las pruebas complementarias de imagen y analíticas (niveles de tiroglobulina para el cáncer bien diferenciado y de calcitonina para el tipo medular).

Aunque su riesgo global es bajo (< 5%) es típica la recidiva local ganglionar laterocervical, sobre la línea media y en el lecho quirúrgico, especialmente en niños. Valorar el lecho de la tiroidectomía en busca de lesiones nodulares supone un desafío por las limitaciones del estudio ecográfico y la exploración física de la zona. 

Dado que cada vez realizamos más ecografías postiroidectomía, corremos el riesgo de clasificar como lesiones “sospechosas” de recidiva hallazgos inespecíficos (“falsos positivos”) sobre el lecho de la tiroidectomía sobre todo en los pacientes con niveles indetectables de tiroglobulina. El compromiso ganglionar laterocervical es más accesible y valorable mediante ecografía, a diferencia de la zona central que muestra una distorsión tisular postquirúrgica y una valoración de mayor complejidad. 

En el estudio que se revisa, se realiza una revisión retrospectiva a nivel de una única institución y a lo largo de una década (2006-2016) de los pacientes intervenidos de cáncer de tiroides con ecografías (n=5732 ecografías) aplicando criterios de selección y exclusión definidos. Se desarrolla un estudio descriptivo que recoge las características demográficas, clínicas (metástasis cervicales al diagnóstico, tratamiento con radioyodo), ecográficas (tamaño, número y características de las lesiones halladas en el lecho quirúrgico), histológicas (tipo de cáncer) y analíticas de los pacientes que superan los filtros. Un radiólogo experto revisó las ecografías tiroideas. 

La mayoría de las lesiones (n=3163, detectadas en el 40,4% de las ecografías realizadas), mostraban un tamaño inferior a 6 mm (en un rango variable entre 2 y 40 mm) y una tendencia a la estabilidad morfológica [70,4% frente a aquellas indetectables en el seguimiento (22,1%) o que modificaron su tamaño (un 3,2% crecieron y un 4,3% disminuyeron)].  

El número de lesiones biopsiadas es algo escaso (n=144), y los motivos que suscitaron esta actuación fueron la detección de focos ecogénicos puntiformes, invasión de estructuras locales, alto riesgo de recurrencia por el subtipo histológico/presentación invasiva inicial de la enfermedad y ansiedad del paciente. Un 42,4% de las muestras arrojaron resultados de malignidad (carcinoma papilar), si bien el análisis del resto mostró tejido normal (tiroideo, paratiroideo o linfoide) y de granulación.

En la serie comentada un 2,2% de las lesiones halladas resultaron ser malignas. Los cambios posquirúrgicos complican la detección y por ende la obtención de muestras histológicas. La situación clínica del paciente y la presencia en el lecho de lesiones nodulares con focos hiperecogénicos actuaron como factores predictores de recidiva tumoral, si bien los niveles séricos de tiroglobulina o procalcitonina no fueron suficientes para discriminar por sí solos entre lesiones malignas o benignas. 

En el seguimiento del paciente tiroidectomizado las imágenes del lecho quirúrgico asocian una baja probabilidad de malignidad en buena parte. La detección de lesiones de diámetro inferior a 6 mm, en ausencia de características ecográficas típicas sospechosas de malignidad o de adenopatías pre-quirúrgicas, asocian una muy baja probabilidad de malignidad.  

Conclusiones

El estudio de esta gran serie de pacientes apoya que la probabilidad de recidiva tumoral en el lecho quirúrgico en la mayor parte de los pacientes tiroidectomizados es baja, sobre todo si parten de una enfermedad localizada y otros rasgos ecográficos sospechosos están ausentes

El análisis de las características ecográficas sospechosas de malignidad en las lesiones nodulares del tiroides estudiado por los sistemas RADS, puede extrapolarse al análisis de las imágenes frecuentemente encontradas en el lecho de tiroidectomía

En una gran serie de pacientes, se observó que la presencia de nódulos de diámetro mayor a 6 mm, con focos hiperecogénicos, adenopatías laterocervicales prequirúrgicas y altos niveles de tiroglobulina o calcitonina se asocia a un mayor riesgo de recidiva tumoral en los pacientes tiroidectomizados. 

Es recomendable la biopsia de aquellas imágenes del lecho que superen los 6 mm de diámetro y/o que muestren rasgos de alta sospecha de malignidad para confirmar o descartar recurrencia tumoral con tal de actuar precozmente y mejorar el pronóstico de estos pacientes. 

Valoración personal:

El estudio plantea un análisis riguroso de una amplia muestra de pacientes con el fin de investigar el riesgo de malignidad de las imágenes observadas durante el seguimiento en el lecho de la tiroidectomía. Si bien los casos con confirmación histológica son escasos, la mayor parte de los pacientes interesados no presentaron recidiva tumoral (el riesgo de recidiva es bajo, en concordancia con la literatura).

Se admiten debilidades metodológicas (selección monoinstitucional de la muestra, único lector de las imágenes, insuficiente información histológica en algunos de los casos recogidos) inherentes al tipo de estudio planteado. Por otra parte es acertado el paralelismo que establecen los autores entre los criterios ecográficos de sospecha establecidos para las lesiones nodulares y los reseñados en las ecografías de lesiones malignas detectadas en el estudio, y se llama la atención sobre la falta de estudios al respecto (estas lesiones controvertidas no se contemplan específicamente en los sistemas RADS y convendría una mayor investigación al respecto para homogeneizar la descripción de las lesiones y facilitar su análisis). 

Este artículo transmite cierta tranquilidad al lector, contribuyendo a reforzar su confianza a la hora de emitir una impresión diagnóstica del lecho quirúrgico en el paciente tiroidectomizado. El consumo de recursos sanitarios del manejo de estas neoplasias es considerable, por tanto resulta interesante racionalizar las estrategias de seguimiento ante el bajo riesgo de recidiva que presentan estos pacientes. Extender esta metodología a un estudio multicéntrico con mayor tamaño muestral es interesante para futuros estudios con tal de aumentar la robustez de los datos y consolidar las observaciones realizadas.

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R3

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en Radiology, Revistas

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