Evaluación inicial de los tumores óseos

Artículo original: Costelloe CM, Madewell JE. An Approach to Undiagnosed Bone Tumors. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2021;42(2):114-22.

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.08.014

Sociedad: N/A

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones (PET), Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST), Advanced Bone and Soft Tissue Tumor Imaging (ABASTI). 

Línea editorial del número: La revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una publicación bimensual centrada en realizar actualizaciones periódicas sobre el manejo y hallazgos radiológicos de una patología concreta. El volumen de este mes está dedicado a los tumores del sistema musculoesquelético, y lo hace en primer lugar con un artículo acerca del primer acercamiento diagnóstico con radiología simple centrado en el sistema de gradación de Lodwick-Madewell. Luego presentan tres revisiones que abordan respectivamente los tumores condroides, osteoides y un misceláneo de tumores benignos, que en palabras del editor “son lesiones que no se ven frecuentemente pero no son tan raras como para no verlas nunca en la práctica diaria”. Por otro lado, pasando a tumores más agresivos, tenemos revisiones sobre las metástasis óseas, sobre el mieloma múltiple y sobre los sarcomas de tejidos blandos. Finalmente, han publicado una revisión dividida en dos partes acerca del cambio de los criterios RECIST por los criterios ABASTI.

Motivos para la selección: He seleccionado este artículo porque la radiología simple continúa siendo una gran herramienta diagnóstica de cara a los tumores óseos. Sin embargo, en mi hospital (y creo que en muchos otros sitios a nivel nacional) ya no se informa la placa simple, dando como resultado una dificultad para la formación de los residentes en esta técnica. Por ello, me ha parecido importante aprovechar este artículo para repasar las características básicas de las lesiones óseas en la radiografía, así como su correlación con las técnicas más avanzadas.

Resumen:

La radiología simple es la mejor técnica para una primera valoración de las lesiones óseas, dado que las características de la imagen se relacionan muy bien con su grado de agresividad, lo cual a su vez, se correlaciona adecuadamente con el potencial maligno de la lesión. 

Como excepciones, los condrosarcomas de bajo grado tienen un comportamiento maligno pero no agresivo, y algunas lesiones benignas como el quiste óseo aneurismático o el tumor de células gigantes, muestran un comportamiento agresivo. 

Hay que resaltar que las radiografías proporcionan información crucial acerca de la localización de la lesión, la reacción perióstica, los patrones de destrucción ósea y la matriz de mineralización. 

En cuanto a las otras técnicas, la RM tiene, por supuesto, mejor resolución de contraste en las partes blandas, y es crucial para asegurar la extensión de la lesión tanto en los tejidos adyacentes, como en la cavidad medular. La TC, por su lado, es excelente para valorar los tumores en estructuras óseas complejas como la pelvis o el cráneo, que pueden estar ocultas en la radiografía. En cuanto a la PET/TC es una herramienta muy útil para detectar metástasis óseas, al igual que lo puede ser la PET/RM o la RM de cuerpo completo con difusión. 

Volviendo a la radiografía simple, ésta conforma las bases de diferentes sistemas de clasificación de los tumores óseos. Una de las más utilizadas es la clasificación de Lodwick-Madewell, modificada en 2016, donde se añadía la correlación con la actividad biológica en exámenes sucesivos.

• Las lesiones de grado I son descritas como geográficas. Sus márgenes están bien definidos con zonas  de transición estrechas, “como los bordes de un país en un mapa”, y normalmente son redondeadas u ovaladas.
  • Las lesiones de grado IA tienen bordes escleróticos (lo cual indica que la respuesta reparadora del hueso es capaz de vencer al crecimiento de la lesión), que pueden ser lobulados, arqueados o festoneados. 
    • El diagnóstico diferencial comprende lesiones benignas, como los quistes óseos, encondromas, la displasia fibrosa, los fibromas no osificantes, los condroblastomas y la osteomielitis crónica. 
  • Las lesiones de grado IB también son geográficas con márgenes bien definidos, pero presentan menos bordes esclerosos, haciendo que sean de agresión indeterminada porque el tumor inhibe la actividad osteoblástica (como el mieloma) o la velocidad de destrucción y reparación ósea están equiparadas.
    • El diferencial es similar al grado IA, pero incluyendo tumores algo más agresivos, el quiste óseo aneurismático, el tumor de células gigantes, el fibroma condromixoide, sarcomas de bajo grado y algunos tipos de lesiones metastásicas no agresivas (aunque lo más probable es que en este grado se trate de tumores benignos).
• Las lesiones de grado II (anteriormente IC) tienen márgenes parcialmente mal definidos, lo que señala comportamiento agresivo moderado. Esto se traduce en lesiones con infiltración local, con un proceso osteolítico que se extiende hacia la médula ósea más allá del borde bien definido visible en la radiografía o en la TC.
  • Solapándose un poco con el grado IB, el diagnóstico diferencial incluye una mezcla de lesiones benignas de comportamiento agresivo y tumores malignos, como el tumor de células gigantes, el quiste óseo aneurismático, los condrosarcomas de bajo e intermedio grado y el osteosarcoma. En este caso el grado de agresividad de los bordes indica moderado riesgo de malignidad.
• En la última revisión de la clasificación, la subdivisión del grado III no es sólo por las características de la imagen, sino por su comportamiento en el resto de pruebas. Así, las lesiones de grado IIIA deben mostrar un cambio en los márgenes de una lesión geográfica con márgenes intactos y osteolisis focal. Puede ser que aumente de tamaño o mostrar un festoneado cortical progresivo en su evolución. De esta manera es imprescindible la comparación con estudios previos o hacer un seguimiento de la lesión.
  • En este grupo se incluye fundamentalmente la degeneración maligna de las lesiones benignas.
• Las lesiones de grado IIIB tienen los patrones de mayor agresividad. Clásicamente se ha descrito como “moteado” dado que recuerda a “la mordida de un gusano”: múltiples agujeros hipodensos de tamaño variable, que pueden presentarse separados del componente lítico central, afectando al hueso trabecular, a la cortical, o a ambos. Otro patrón aún más agresivo es el “permeativo”, que se define por múltiples lesiones líticas finas y de pequeño tamaño. Individualmente pueden ser difíciles de diferenciar, produciendo una zona hipodensa mal definida en la cortical.
  • Estos patrones corresponden frecuentemente con procesos neoplásicos como el osteosarcoma de alto grado, el condrosarcoma, el sarcoma de Ewing… Pero el patrón moteado también puede verse en procesos inflamatorios como la osteomielitis o la histiocitosis de células de Langerhans, siendo la biopsia la manera de diferenciarlos.
• Las lesiones de grado IIIC son lesiones agresivas que se encuentran en la medular, que se sospechan clínicamente pero no son visibles en la radiografía. Un área de dolor óseo con o sin reacción perióstica, pero sin un foco visible también se incluye en este grupo. Otras pruebas de imagen como la RM o el PET/TC son necesarias. 
  • Aquí se incluyen neoplasias como los sarcomas, los linfomas, las metástasis y el mieloma, aunque también puede ocurrir que se descubran lesiones benignas radiográficamente no visibles.

Finalmente comentar que una fuente de error de esta clasificación es que la apariencia de una lesión lítica depende del hueso subyacente (dado que determina el contraste con la lesión). De esta manera, un foco de osteolisis sobre una matriz ósea densa se visualiza muy bien, pero una lesión similar sobre hueso menos denso o sobre la cavidad medular puede estar oculto.

Valoración personal: 

El artículo en general me ha gustado, pero ha cumplido parcialmente la motivación que tuve para elegirlo. Se centra básicamente en la clasificación de Lodwick-Madewell, pero con el título que tiene el artículo eché en falta también un acercamiento a los tipos de reacción perióstica, que son fundamentales para la valoración de las lesiones óseas. Asimismo, las imágenes del artículo me han parecido de muy mala calidad, con una resolución bastante pobre, algunas de ellas incluso pixeladas, lo cual dificulta entender bien las diferencias entre los distintos patrones, que es lo fundamental del artículo. Finalmente, también he encontrado algo confusa la explicación entre el grado IIIA y IIIB, que al compararlo con el sistema anterior no han dejado claro, para mi gusto, lo que define a cada uno; de hecho he tenido que apoyarme en otros materiales para redactar bien la revisión.

Jorge Luis Cabrera Marrero

Hospital Nuestra Señora De La Candelaria, R2

jlcm93@gmail.com

@JcabMRI