Diagnóstico diferencial del patrón micronodular pulmonar

Artículo original: Kim J, Dabiri B, Hammer MM. Micronodular lung disease on high-resolution CT: patterns and differential diagnosis. Clin Radiol. 2021;76(6):399-406. 

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)  

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.12.025 

Palabras clave: micronodular lung disease, high-resolution CT, differential diagnosis

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), TBC (tuberculosis).

Línea editorial del número: Clinical Radiology, publicada por Elsevier, es la principal revista de The Royal College of Radiologists del Reino Unido. Esta revista, de publicación mensual, combina artículos originales con artículos de revisión, editoriales y publicaciones online. Además, ofrece una gran variedad temática, ya que abarca desde artículos sobre imagen radiológica (incluyendo todas las técnicas), intervencionismo guiado por imagen y medicina nuclear, hasta temas sobre protección radiológica o sobre la formación de residentes. 

Su número de junio, a pesar de estar compuesto principalmente por artículos originales, presenta dos artículos de revisión de gran interés. Uno de ellos, Financial implications of CT-guided lung biopsy in a tertiary centre: a radiologists’ perspective, analiza las diferentes formas de prestar este servicio en las secciones de radiología torácica y su impacto económico y hace énfasis en el desarrollos de servicios ambulatorios.  

Motivos para la selección: Con la alta disponibilidad actual del TC de alta resolución para la valoración del parénquima pulmonar, la enfermedad pulmonar micronodular es una hallazgo cada vez más habitual, con un diagnóstico diferencial complejo. El objetivo de esta revisión es aportar unas ideas básicas que nos permitan orientar el diagnóstico. 

Resumen:

La enfermedad pulmonar micronodular se define como la presencia de múltiples nódulos de menos de 3 mm distribuidos de forma difusa y bilateral. Se distinguen tres tipo de patrones de distribución en relación al lobulillo pulmonar secundario: centrolobulillar, perilinfático y random o al azar. Acompañando estos hallazgos del contexto clínico apropiado, el diagnóstico diferencial puede estrecharse significativamente. 

En cuanto a la anatomía pulmonar, hay varios conceptos que deben de tenerse claros antes de intentar entender este tipo de patrones: 

  • El acino es una unidad funcional básica del pulmón y se compone de un bronquiolo terminal y de la vía aérea distal al mismo (ductos y sacos alveolares). El bronquiolo terminal es la parte más distal de la vía aérea que solo participa en la conducción del aire y no en el intercambio gaseoso. 
  • Entre 5 y 15 acinos englobados por los septos interlobulillares forman en lobulillo pulmonar secundario. En estas estructuras, la arteriola y el bronquiolo terminal se encuentran en el centro, mientras que las venas discurren por la periferia, es decir, por los septos interlobulillares. Los linfáticos, por su parte, se encuentran principalmente en los septos interlobulillares y en la superficie pleural visceral, así como en el intersticio peribroncovascular, junto con las arterias y los bronquiolos. 

En este contexto, los diferentes patrones micronodulares se pueden clasificar en función de la ubicación central o periférica del nodulillo. Así, se propone una aproximación diagnóstica “por pasos”. Primero, debemos decidir si los nódulos que visualizamos contactan o no con la superficie pleural y las cisuras. En caso de que no haya afectación de las superficies pleurales, se tratará de un patrón de distribución centrolobulillar. En caso de que contacten, estaremos ante un patrón de distribución perilinfática o de distribución randomizada. 

Nodulillos centrolobulillares

Este tipo de nodulillos reflejan patología de la vía aérea (bronquiolos) y, menos frecuentemente, de las arteriolas. Asimismo, pueden ser sólidos o en “vidrio deslustrado”, o dar una imagen de “árbol en brote”. Su diagnóstico diferencial es amplio, pudiendo dividirlo en las siguientes categorías:

  • De origen inflamatorio
    • Neumonitis por aspiración: afectación de los segmentos posteriores de los lóbulos inferiores y de los lóbulos superiores. Pueden observarse hallazgos similares (patrón en “árbol en brote”) por impactación mucosa en pacientes con fibrosis quística o discinesia ciliar primaria. 
    • Neumonitis por hipersensibilidad: las opacidades en “vidrio deslustrado” parcheadas o difusas, los nodulillos centrolobulillares mal definidos y las zonas de atrapamiento aéreo son los principales hallazgos en la neumonitis por hipersensibilidad de curso agudo/subagudo. Los hallazgos de cronicidad son la fibrosis (generalmente, difusa) con áreas de atrapamiento aéreo. 
    • Pan-bronquiolitis difusa: enfermedad que afecta típicamente a varones de mediana edad del este asiático (japoneses y koreanos). 
    • Bronquiolitis respiratoria: enfermedad relacionada con el tabaco y generalmente asintomática que se produce por el acúmulo de macrófagos pigmentados en los bronquiolos y los alvéolos dando lugar al patrón “árbol en brotes”. Se observa mayor afectación de los lóbulos superiores. 
    • Bronquiolitis folicular: enfermedad inflamatoria asociada a conectivopatías como el síndrome de Sjogren o la artritis reumatoide, así como algunas inmunodeficiencias. La histología muestra hiperplasia del tejido linfoide peribronquial por exposición crónica a antígenos. 
  • De origen infeccioso:
    • Neumonías virales o bacterianas: debido a la acumulación de pus y debris en la pequeña vía aérea pueden presentar con patrón de “árbol en brote”. Los virus que más frecuentemente causan bronquiolitis son el virus respiratorio sincitial y el virus parainfluenza. 
    • Reactivación tuberculosa (TBC): se manifiesta con nódulos cavitados en los segmentos pulmonares superiores. No obstante, la distribución endobronquial de la infección pueden dar patrón de “árbol en brote”. 
    • Infección por micobacterias atípicas: la infección clásica se manifiesta similar a una reactivación de TBC y es típica de varones con una enfermedad pulmonar de base. La infección no-clásica, en cambios, es típica de mujeres de edad avanzada, delgadas, con tos crónica, y se manifiesta como bronquiectasias y patrón de “árbol en brote” de predominio en el lóbulo medio y en la língua. Esto se conoce como el síndrome “Lady Windermere”. 
  • De origen vascular
    • Granulomas de colesterol en la hipertensión pulmonar: los granulomas de colesterol son lesiones fibróticas intersticiales y alveolares que contienen gránulos de colesterol, lo que produce nodulillos centrolobulillares difusos. 
    • Vasculopatía pulmonar distal: las alteraciones que afectan a la vascularización pulmonar distal pueden dar lugar a nodulillos centrolobulillares. En la hipertensión pulmonar severa o en el síndrome de Eisenmenger, por ejemplo, la tortuosidad de la vascularización distal da este tipo de imágenes. 
    • Granulomatosis por talco: se produce en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral, produciendo nodulillos centrolobulillares en “vidrio deslustrado” e hipertensión pulmonar.
    • Micro-embolismo tumoral: los tumores que más se relacionan con las metástasis pulmonares por micro-embolismos son el cáncer de mama, el hepatocarcinoma, el cáncer renal, el gástrico, el de próstata y el de ovario.
    • Hemangiomatosis capilar pulmonar: enfermedad que se manifiesta con hipertensión pulmonar severa. Además de los nodulillos, se acompaña también de engrosamiento septal y derrame pleuro-pericárdico. 

Nodulillos perilinfáticos

  • Sarcoidosis: predominan en los lóbulos superiores. Cuando los nodulillos coalescen, se forman nódulos más grandes con nodulillos circundantes, hallazgo llamado “signo de la galaxia”. 
  • Neumoconiosis: muestran hallazgos similares a la sarcoidosis. 
  • Linfangitis carcinomatosa: esta manifestación es común con el cáncer de mama, cáncer de pulmón y cáncer gástrico. El hallazgo más precoz es el engrosamiento septal. 

Nodulillos de distribución aleatoria

  • Metástasis hematógenas: aunque es más habitual que se presente con nódulos macroscópicos, también puede dar este tipo de patrón micronodulillar. Cualquier cáncer puede dar este tipo de metástasis, siendo más comunes el cáncer de tiroides, melanoma, cáncer de mama y de pulmón. 
  • Infecciones hematógenas: más frecuente con patógenos como la TBC o enfermedades fúngicas diseminadas (histoplasmosis, candidiasis y blastomicosis).
  • TBC miliar: representa la diseminación hematógena de la TBC y puede ocurrir tanto en la infección primaria como en la reactivación. El patrón micronodulillar de distribución randomizada suele acompañarse de adenopatías mediastínicas necróticas, lo que puede ayudar al diagnóstico. 

Valoración personal

Mediante este artículo Kim J et al. han realizado una revisión pictográfica de las enfermedades compatibles con el hallazgos de enfermedad pulmonar micronodulillar en el TC de tórax de alta resolución. 

Me ha parecido una revisión muy completa sobre un tema complejo y que, por lo tanto, nunca viene de más repasar y, más aún, en tiempos de pandemia, puesto que ha supuesto un aumento sin precedentes del número de peticiones de TCs torácicas.

Cómo único aspecto negativo, comentaría que no todas las entidades nombradas en el artículo se acompañaban de imagen, aunque la mayoría sí.  

Amaia Pérez del Barrio

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R4

aperez.30@alumni.unav.es

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Publicado en Clinical Radiology

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