Revisión pictórica por RM de la clasificación de la FIGO para los leiomiomas

Artículo original: Gomez, E. Nguyen, ML.T., Fursevich, D. et al. MRI-based pictorial review of the FIGO classification system for uterine fibroids. Abdom Radiol. 2021; 46(5):2146-55.

DOI: http://doi.org/10.1007/s00261-020-02882-z

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR)

Palabras clave: uterine fibroids, FIGO, pelvic MRI.

Abreviaturas: resonancia magnética (RM), FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia).

Línea editorial del número: En el último número de Abdominal Radiology se publican hasta 51 artículos, entre los que predominan los estudios de investigación sobre las revisiones. Entre los primeros, destaca el papel de la RM avanzada para encontrar nuevos biomarcadores, como por ejemplo en la detección de la hipoxia renal en pacientes con nefritis lúpica, o bien en la predicción de la respuesta en el cáncer de recto. En cuanto a las revisiones, despuntan sobre las demás: una actualización de la imagen en las masas anexiales y un una revisión pictórica de la clasificación de la FIGO de los leiomiomas (esta última se revisará continuación). Como es habitual en esta revista, destinan la última sección del número a repasar algunos signos clásicos de la radiología abdominal, en esta edición: el signo del gancho en el síndrome del ligamento arcuato medio y el signo del halo hipoecogénico en las metástasis hepáticas.

Motivos para la selección: Los leiomiomas uterinos son la neoplasia ginecológica más frecuente. La prueba inicial para caracterizarlos es la ecografía transvaginal. A día de hoy, esta la realizan los ginecólogos y es una prestación que prácticamente ha desaparecido de los servicios de radiodiagnóstico. Sin embargo, la RM ofrece una visión multiplanar de alta resolución que permite una evaluación más precisa sobre el número, la ubicación y el tipo. Teniendo en cuenta la frecuencia de los mismos y el amplio espectro de presentación que pueden tener, es fundamental que el radiólogo se forme para reconocerlos adecuadamente. Como en toda revisión pictórica, recomiendo encarecidamente visualizar las imágenes enlazadas del artículo.

Resumen:

La neoplasia ginecológica más frecuente son los leiomiomas, se encuentran hasta en un 20-30% de mujeres en edad fértil y hasta en un 80% de todas las mujeres. Son tumores benignos que se originan del músculo liso del miometrio. Son hormonodependientes por lo que pueden agrandarse con el embarazo y el uso de anticonceptivos, mientras que suelen disminuir en la menopausia. La mayoría son asintomáticos, sin embargo, entre el 20 y el 80% de las mujeres pueden presentar metrorragia, dismenorrea o infertilidad.  

Aunque la ecografía transvaginal es la primera prueba a realizar, la RM proporciona una evaluación más precisa del número, ubicación y tipo de fibromas. Además, permite establecer el tipo de degeneración y diferenciar entre leiomiomas y sus lesiones imitadoras como son el leiomiosarcoma, la adenomiosis y las contracciones focales del miometrio.

Los leiomiomas tienen una imagen muy característica en RM: son masas bien definidas con señal homogénea e hipointensa en T2 respecto al miometrio. No obstante, si son muy celulares pueden presentarse hiperintensos en T2. Por otra parte, casi la mitad de los miomas presentan algún tipo de degeneración: hialina, quística, grasa mixoide o hemorrágica. Esto dificulta su caracterización. El realce es variable y es un factor importante de cara a planificar una embolización. 

Los avances recientes en las técnicas de imagen y en el tratamiento han dejado atrás la clasificación clásica de los miomas en submucosos, intramurales o subserosos. Es por esto que recientemente la FIGO ha descrito y clasificado de forma detallada los leiomiomas con el fin de facilitar la comunicación, la atención y la investigación. Esta clasificación permite individualizar y decidir el plan de tratamiento de una forma más objetiva.

Clasificación

El sistema de clasificación de la FIGO divide los leiomiomas en submucosos, otros (intramurales y subserosos) y en híbridos.

1. Leiomiomas submucosos

Son una causa frecuente de sangrado uterino puesto que pueden protruir hacia el canal endometrial. Además, debido a su localización superficial también pueden provocar infertilidad o avortos. Se dividen en tres subtipos en función del grado de extensión intramural: 

  • Tipo 0. Conocidos como miomas pediculados, son los que se encuentran dentro la cavidad endometrial unidos al endometrio por un pedículo, donde está el tallo vascular. Es importante identificarlo en la RM de cara al tratamiento. Pueden complicarse prolapsándose por el canal produciendo el llamado “parto del mioma”.
  • Tipo 1 y 2. Si afecta >50% de la submucosa y el componente intramural es <50% son de tipo 1, mientras que al contrario, si afecta >50% de la submucosa y tienen un componente intramural >50% son de tipo 2. La importancia de la diferenciación entre estos dos tipos radica en que ayuda a los ginecólogos comprender mejor la extensión intramural durante la extirpación histeroscópica.

2. Otros leiomiomas

En la última clasificación de la FIGO, bajo el término “otros” se incluyen todos los leiomiomas que no tienen componente submucoso: tanto los intramurales, como los subserosos y las localizaciones extrauterinas.

  • Tipo 3 y 4. Los tipo 3 presentan un componente 100% intramural y contactan con en endometrio sin extenderse a la cavidad endometrial. Por otra parte, los tipo 4 son aquellos 100% intramurales que no contactan ni con el endometrio ni con la serosa. El signo clave para identificar a estos últimos es el llamado “signo de la garra” que  consiste en identificar una banda miometrial rodeando la lesión.

La distinción entre los tipo 2, 3 y 4 puede ser difícil, especialmente cuando sean grandes y distorsionen el endometrio. Sin embargo, es fundamental en el manejo de estos pacientes puesto que cambia el enfoque quirúrgico: los tipo 2 se resecan por histeroscopia, mientras que los tipo 3 y 4 mediante laparoscopia o laparotomía.

Los miomas subserosos se dividen en los tipos 5, 6 y 7 de la FIGO en función de la extensión intramural:

  • Si presentan un componente >50% intramural y <50% subseroso son tipo 5. Mientras que si presentan un componente intramural <50% y subseroso >50% son de tipo 6.
  • Los de tipo 7 son aquellos miomas subserosos pediculados que no presentan componente intramural. Al igual que los de tipo 0, estos también presentan un tallo vascular. 

Los miomas extrauterinos corresponden al tipo 8 de la FIGO. Más frecuentemente asientan en el cérvix o en el ligamento ancho, pero también pueden parasitar a la cavidad peritoneal.

3. Leiomiomas híbridos

Se refiere a los leiomiomas que se extiende desde la submucosa a la serosa, de modo que se enumeran dos números separados por un guión: el primero indica la relación con el endometrio y el segundo con la serosa. Así pues un mioma FIGO 2-5 presenta un componente submucoso <50% y un subseroso >50%.

Limitaciones 

La limitación que presenta el sistema de clasificación FIGO es que hay una variabilidad significativa al asignar el tipo entre observadores, sobre todo entre ginecólogos y radiólogos. Esta discrepancia es mayor con el aumento del tamaño y el número de miomas. Como esto puede llevar a una planificación quirúrgica errónea es fundamental que los profesionales revisen las imágenes conjuntamente. Precisamente para evitar esa variabilidad interobservador en este artículo se propone una plantilla de informe estandarizado.

Informe radiológico

Es fundamental precisar en el informe estos tres aspectos:

  • El tamaño uterino y el número de miomas. Orientará a los ginecólogos sobre si  estos  son estos los responsables de la sintomatología y si son o no resecables. No hay que describir todos los leiomiomas, con describir 3 no submucosos o 2 submucosos dominantes es suficiente.
  • La ubicación y el realce postcontraste. Sobre todo de cara a la planificación del tratamiento: la ubicación es necesaria para el tratamiento quirúrgico, mientras que el patrón de realce puede detectar a pacientes que se beneficien de la embolización de la arteria uterina.
  • Potencial de agresividad. Es muy importante diferenciar los leiomiomas atípicos de lesiones malignas como los leiomiosarcomas uterinos. Estos últimos son lesiones infiltrativas, mal definidas, de crecimiento rápido,  con áreas de necrosis interna y adenopatías locorregionales. 

Valoración personal:

Es un artículo de lectura fácil, breve y con muchas imágenes, entre las que se representa cada tipo de leiomioma de la clasificación de la FIGO. Quizás echo en falta que se incida un poco más en los hallazgos de imagen de los miomas y en el espectro de la degeneración de los mismos, puesto que es un aspecto puede resultar un reto para el radiólogo. Por otra parte, está muy bien que los autores sean críticos con la clasificación de la FIGO y propongan un plantilla de informe estructurado que disminuya la variabilidad interobservador.

Albert Domingo Senan

Hospital Universitario 12 de Octubre, R3

albertdomingosenan@gmail.com

@aldoserad

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Publicado en Abdominal Radiology

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