Artículo original: Malhotra A, Wu X, Gandhi D. Management of Unruptured Intracranial Aneurysms. Neuroimaging Clin N Am. 2021;31(2):139-46.
DOI: http://doi.org/10.1016/j.nic.2021.02.001
Sociedad: N/A.
Palabras clave: unruptured aneurysms, surveillance imaging, screening, neuroimaging, CTA, MRA.
Abreviatura y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), HSA (hemorragia subaracnoidea), HTA (hipertensión arterial), TOF-MRA (Time of flight magnetic resonance angiography), VWI (vessel wall imaging), AHA (American heart association), ASA (American stroke association).
Línea editorial del número: La última edición de Neuroimaging Clinics of North America consta de 10 artículos. Los cuales están dedicados a la medicina basada en la evidencia con respecto a la patología vascular en las diferentes técnicas de neuroimagen. Todos ellos son revisiones de expertos sobre diferentes aspectos de esta temática. De todos los artículos cabe destacar uno titulado “Hemorragia subaracnoidea de causa desconocida”, de la mano de Anthony Larson, et al quienes exponen las características de este tipo de hemorragias y como debemos categorizarlas de acuerdo a su localización y distribución. También mencionar otro artículo que nos habla sobre las malformaciones arteriovenosas cerebrales y el rol de la imagen en la planificación del tratamiento y posterior monitorización de la respuesta por Guest W., et al.
Motivos para la selección: Los aneurismas intracraneales se ven con bastante frecuencia en nuestra práctica clínica diaria. Actualmente se diagnostican cada vez más debido al gran número de pruebas de TC/RM de cráneo que se solicitan por otro motivo. Como radiólogos debemos conocer los factores de riesgo que juegan un papel importante en la ruptura de estos aneurismas, así como saber cada cuanto se debe realizar el seguimiento de estos pacientes y durante cuánto tiempo.
Resumen:
Los aneurismas intracraneales son diagnosticados generalmente durante la 4ª- 6ª década de la vida, y más del 30% de estos pacientes tendrán más de un solo aneurisma. El tratamiento conservador sin controles radiológicos se sabe que conlleva al riesgo de ruptura del aneurisma y de HSA con mala evolución del paciente. Por tanto la utilidad de los controles por imagen recaen en detectar precozmente los cambios en el aneurisma, que se correlacionan con el riesgo de ruptura.
Epidemiología, presentación clínica y factores de riesgo
La tasa de incidencia de los aneurismas no rotos no se encuentra del todo clara debido a la falta de estudios prospectivos y a largo plazo en este aspecto. Los aneurismas intracraneales son más frecuentes en mujeres, fumadores, y en pacientes con HTA. Otros estudios de prevalencia han demostrado que su frecuencia aumenta con la edad con un pico entre la 5ª – 6ª década.
Pequeños aneurismas son los que más frecuentemente se detectan de forma incidental (<5 mm). En ausencia de hemorragia, la principal indicación de una prueba de imagen que lleva a la detección de un aneurisma es la cefalea. Sin embargo, la mayoría de las cefaleas en estos pacientes no están directamente relacionadas con el aneurisma.
Factores de riesgo de crecimiento y rotura
Los factores de riesgo pueden ser:
- Específicos del paciente:
- Edad
- Antecedente de HSA
- Historia familiar de HSA o de aneurismas
- Sexo femenino
- Hábito tabáquico
- HTA
- Otras patologías como: Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
- Específicos del aneurisma:
- Tamaño
- Morfología
- Localización
- Crecimiento del aneurisma entre los controles por imagen
Tamaño del aneurisma
Es uno de los predictores de ruptura más importantes. El International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm reportó riesgo insignificante de ruptura para los aneurismas menores de ≤ 7 mm . Sin embargo, al menos en un 30% de los casos, los aneurismas rotos que se observan en la práctica clínica son pequeños (< 5 mm). Parece ser, entonces, que el valor de corte de corte de 7 mm para el tamaño por sí sólo resulta poco confiable.
Morfología y crecimiento
La morfología irregular se relaciona fuertemente con la ruptura independientemente del tamaño o de la localización. Aneurismas multilobulados, aneurisma con saco hijo, o con paredes irregulares han sido identificados como predictores de ruptura. Un metanálisis reciente encontró que la proporción de crecimiento de un aneurisma es alrededor del 3% por año. Una mayor tasa de crecimiento se ha reportado en aneurismas de mayor tamaño (mayores a 10 mm) llegando a un 9,7% por año. Las guías actuales recomiendan ofrecer tratamiento a los pacientes con crecimiento comprobado de los aneurismas en ausencia de contraindicaciones (nivel de evidencia I, grado de recomendación B).
Evaluación por imagen de cambios en el aneurisma
Aneurismas saculares menores de 7 mm en la circulación anterior en localizaciones de bajo riesgo pueden ser manejados de forma conservadora mediante controles de imagen. Estos controles se realizan para evaluar si existe cambio en la morfología o tamaño que nos indiquen mayor riesgo. La modalidad de imagen, la frecuencia y la duración de la vigilancia no se encuentran actualmente bien definidas debido a la ausencia de estudios a largo plazo.
Las secuencias de sangre negra en RM, 3D TOF-MRA, y RM con contraste han sido estudiadas encontrándose una excelente exactitud interobservador. No obstante en estos estudios sólo se incluyeron aneurismas mayores a 7 mm.
Se ha postulado que el riesgo de ruptura puede ser mayor poco después del diagnóstico y que puede descender con el tiempo. El único estudio a largo plazo acerca de la historia natural de los aneurismas intracraneales no complicados encontró que el riesgo de ruptura es virtualmente constante durante los primeros 25 años después del diagnóstico excepto en pacientes por encima de los 50 años.
Tendencias y resultados del tratamiento
En las pasadas 2 décadas se han realizado importantes avances en el tratamiento endovascular lo cual a mejorado los resultados de los pacientes. La ruptura después del tratamiento endovascular es relativamente infrecuente (0.25%). En un metaanálisis de 24 estudios se observó una tasa de reintervención de 4.9% con una media de seguimiento de 3,2 años.
La embolización con coil de pequeños aneurismas se ha encontrado segura y efectiva en un metaanálisis de 22 estudios. Sin embargo, la ruptura intraprocedimiento ocurrió en un 7%, y otro 7% se tuvieron que re intervenir.
Dado el bajo crecimiento y la tasa de ruptura en los aneurismas pequeños, el tratamiento de rutina o la vigilancia radiológica frecuente y prolongada en todos los pacientes puede resultar en prácticas poco rentables. De hecho, realizar tratamientos de rutina o control radiológico indefinidamente se considera una estrategia no coste-efectiva en mayores de 65 años.
Aunque no existe límite de edad para el tratamiento, la mayoría de los especialistas recomienda el seguimiento y/o tratamiento hasta los 80 – 85 años.
Estratificación del riesgo por imagen
La inflamación de las paredes de los vasos ha demostrado asociación con ruptura y crecimiento aneurismático. Las secuencias VWI emergen en este sentido como una técnica prometedora para detectar el realce de las paredes del aneurisma siendo un biomarcador de cambios inflamatorios. Un metaanálisis reciente demostró que la sensibilidad y especificidad de esta secuencia para detectar aneurismas inestables es de 95 y 62.7% respectivamente.
Screening en los aneurismas intracraneales
Se recomienda screening generalmente en:
- Pacientes con al menos 2 o más familiares con antecedente de aneurisma intracraneal o HSA.
- Pacientes con historia familiar de enfermedad renal poliquística autosómica dominante y aneurismas.
- Síndrome de Ehlers Danlos tipo IV.
- Se ha propuesto en pacientes con coartación aórtica.
Sin embargo, la decisión de realizar el screening dependerá de la prevalencia de aneurismas asociados con una afección determinada, morbilidad de la enfermedad, y disponibilidad de un tratamiento eficaz de bajo riesgo.
Guías actuales y áreas de investigación futuras
Las guías clínicas actuales (AHA/ASA) recomiendan el seguimiento mediante imagen con angiografía mediante RM o TC a intervalos regulares en aquellos aneurismas manejados de forma conservadora (nivel de evidencia I, grado de recomendación B). No obstante el intervalo y la duración del seguimiento permanece incierto, se ha propuesto seguimiento a los 6 – 12 meses del diagnóstico, siendo posteriormente el control anual. En ausencia de contraindicaciones se debe considerar la RM con secuencias TOF-MRA antes que el angioTC (Nivel de evidencia IIb, grado de recomendación C). Esta última recomendación se basa en la exposición a la radiación que supone la TC. Sin embargo, la incidencia de las neoplasias radioinducidas del sistema nervioso central asociadas al control radiológico de los aneurismas intracraneales es muy bajo comparado con el riesgo de ruptura del mismo.
Estas guías no son específicas en relación a factores de riesgo relacionados con el paciente vs el aneurisma. Son necesarios estudios prospectivos a largo plazo con información específica de cada individuo estudiado para determinar la frecuencia y duración óptima de la vigilancia por imagen.
En conclusión, el manejo de los aneurismas intracraneales no complicados debería basarse en factores de riesgo específicos del paciente y del aneurisma y por tanto el tratamiento debe de ser individualizado; La angiografía mediante RM o TC juegan un papel importante en el screening, seguimiento y controles post tratamiento; la frecuencia y duración de los controles por imagen aún no están definidos; secuencias como la VWI suponen el uso de biomarcadores que jugaran un rol importante en estratificar el riesgo y seleccionar mejor los pacientes.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
- Artículo de revisión muy completo, con un enfoque muy enriquecedor.
- El artículo expone diferentes metaanálisis que se han realizado en los últimos años acerca del manejo y pronóstico de los pacientes con aneurismas intracraneales no complicados.
Puntos débiles:
- Como ya reflejan los autores en el estudio, la ausencia de estudios prospectivos a largo plazo hace que puedan ocurrir sesgos en la selección de los tratamientos.
- Los estudios expuestos varían drásticamente en cuanto a diseño, tamaño de la muestra, y duración del seguimiento radiológico.
- La mayoría de los estudios revisados tenían una media de seguimiento menor a 5 años.
Yoselin Dos Santos Poleo
Hospital General de Segovia, R3
cbseram.com 
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