Resultados de la estadificación clínica del carcinoma no microcítico de pulmón y medición del tamaño tumoral en los hospitales oncológicos de Estados Unidos

Artículo original: Wu DY, de Hoyos, VoDT, et al. Clinical Non-Small Cell Lung Cancer Staging and Tumor Length Measurement Results From U.S. Cancer Hospitals. Academic Radiology. 2021; 28 (6): 753-766.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2020.04.007

Sociedad: Association of University Radiologists (AUR) (@AURtweet)

Palabras clave: lung cancer staging, clinical and pathological staging, tumor length, accuracy

Abreviaturas: CPCNP (carcinoma pulmonar de células no pequeñas), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), PET (tomografía por emisión de positrones), T (tumor), N (node -adenopatías-), M (metástasis).

Línea editorial del número: Academic Radiology publica, en este mes de junio, un nuevo número con un total de 28 artículos, incluyendo investigaciones originales, artículos educativos, editoriales y cartas al director. En su sección dedicada a la educación destaca un artículo sobre el impacto de la simulación de las ecografías neonatales cerebrales para el entrenamiento del residente en formación. Por otro lado, este número no se olvida del empleo de la radiómica, publicando un artículo sobre su uso en el diagnóstico de osteoporosis mediante RM lumbar.

Motivos para la selección: La elección de este artículo se fundamenta en la incidencia, prevalencia y mortalidad del cáncer de pulmón, siendo el tumor más frecuente y con mayor mortalidad actualmente a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento así como en las medidas preventivas para la reducción del principal factor de riesgo, el tabaquismo.

Debido al importante papel del radiólogo al caracterizar la lesión y el grado de extensión locorregional, he seleccionado este artículo de cara a  advertir los problemas que nos encontramos al realizar la estadificación y cómo solucionarlos para acercarnos al diagnóstico anatomopatológico y seleccionar adecuadamente el tratamiento.

Resumen:

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte oncológica. Se emplea el sistema de estadificación TNM para describir la gravedad y la diseminación, sin embargo, el estadio clínico y tamaño tumoral son necesarios para la planificación del tratamiento, el pronóstico, el seguimiento y las mejoras futuras del tratamiento. 

Para el cáncer de pulmón, la estadificación clínica se basa principalmente en la evaluación radiológica, aunque la estadificación patológica y las medidas del tamaño se han considerado más precisas. No obstante, aproximadamente el 80% de los cánceres de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) no se tratan quirúrgicamente y no tienen estadificación patológica, por lo que la evaluación clínica radiológica concisa es fundamental. La estadificación clínica la realizan los médicos encargados del tratamiento, en lugar de los radiólogos de diagnóstico, que suelen proporcionar las mediciones para cada componente de la etapa T, N y M.

En el estadio TNM, el estadio N (afectación de los ganglios linfáticos cercanos) y el estadio M (metástasis a distancia) determinan el tratamiento global, pero el estadio T es el que influye en el tratamiento local dentro de cada modalidad. El estadio T mide la dimensión más larga del tumor primario y sus propiedades de invasión locorregional, por lo general, a partir de la TC y la PET para la estadificación clínica. La evaluación del paciente y las pautas de tratamiento inicial son diferentes en cada umbral principal de la etapa T.  Las letras del prefijo “c” y “p” minúsculas designan los valores de estadificación clínica y patológica, respectivamente. 

Material y métodos

Se revisaron retrospectivamente conjuntos de datos independientes, incluyendo el registro nacional de 2016 y los datos del registro de tumores 2010-2018 internos del hospital de los autores. Se analizaron 559 casos internos de CPCNP con resección como tratamiento inicial (sin terapia neoadyuvante). Del registro nacional, se analizaron 10.320 casos con resección como tratamiento inicial. 

Se comparó la estadificación clínica con la patológica, elaborando un porcentaje de concordancia. También se evaluó la concordancia de la estadificación clínico-patológica utilizando un índice de Cohen-kappa ponderado lineal que excluye las concordancias de azar entre dos evaluadores.

Para la concordancia en la medición del tamaño, se empleó la prueba t de muestras pareadas, el gráfico de Bland-Altman y la correlación de Pearson con un nivel de confianza del 95%. Los resultados ordinales son de tres niveles, valores patológicos mayores, iguales o menores que los valores clínicos.

Resultados y discusión

  • Para los pacientes tratados quirúrgicamente, se encontró que los desacuerdos de estadificación TNM del grupo clínico versus patológico resultan principalmente de la discrepancia en la estadificación del componente T.
  • Excepto por debajo de 10 mm, los tamaños medios clínicos y patológicos concuerdan bien para tumores más pequeños. El tamaño medio patológico sigue siendo el valor medio, pero el tamaño clínico se retrasa cada vez más en los estadios T superiores.
  • Para las categorías de estadio TNM 0, la concordancia general es 62,3% y el acuerdo interno es 61,1% Para las categorías I de la etapa TNM, los mayores desacuerdos son los estadios IA y IIB.
  • El estadio N generalmente se determina a partir de la avidez de fluorodesoxiglucosa (FDG) en imágenes de PET-CT. El acuerdo nacional general es del 83.0% sobre N0. El estadio nacional N1 muestra el mayor desacuerdo estadísticamente significativo entre los valores clínicos y patológicos.
  • La concordancia es muy buena para estadios T bajos, comenzando en > 90%, cayendo al 40% para estadios superiores, lo que es paralelo a la tendencia en el desacuerdo patológico-clínico para el tamaño del tumor.
  • La concordancia entre las mediciones de longitud tumoral clínica y patológica del registro nacional es sólo moderada, aunque se correlacionan muy bien en todo el rango. 

No obstante, existen sesgos de medición tanto clínicos como patológicos. Por ejemplo, cuanto menores son los rangos de tamaño, más desacuerdo hay entre los valores patológicos y clínicos, es decir, existe una mayor probabilidad de errores clínicos de estadificación T bajo (TNM).

Los radiólogos pueden desempeñar un papel aún más importante en la estadificación del CPCNP más allá de medir el tamaño del tumor, al incluir una etapa preliminar del cáncer en sus informes de evaluación.

Fuentes clínicas de errores de estadificación 

  • Más del 75% de los radiólogos realizan mediciones de la longitud del tumor en un plano axial únicamente. Usar todas las direcciones del espacio produciría una longitud máxima real, que imita al examen patológico de la muestra.
  • Aunque la estadificación patológica y las mediciones tumorales se consideran el estándar de oro, también presentan inexactitudes con los valores clínicos. Los valores cercanos al corte de la categoría de estadio pueden causar errores de estadificación de patología.
  • La falta de subcategorización dificulta a los pacientes que carecen de confirmación patológica y puede alterar el manejo previo al tratamiento (p. Ej., Los pacientes con T1b reciben exploraciones cerebrales por resonancia magnética, pero los pacientes con T1a generalmente no). 
  • Los datos internos muestran un mayor énfasis en el tamaño del tumor en lugar de la evaluación de la invasión de la ubicación durante la estadificación clínica T, lo que provoca que algunas etapas pT no estén de acuerdo con la etapa cT. Se necesita una mejor evaluación clínica de la invasión de la ubicación, lo que debería ser factible debido a la calidad de las exploraciones de imágenes modernas que lo facilitan (TC, PET y RM). 

Limitaciones del estudio

Los resultados se limitan a los casos de CPCNP tratados quirúrgicamente, que en sí mismo es un conjunto de datos “sesgado” que representa en su mayoría estadios inferiores del cáncer. 

Aunque se utiliza como el “estándar de oro”, existen limitaciones en el examen patológico de tumores macroscópicos, que es un proceso manual guiado por la visión humana. Por el contrario, la radiología es una tecnología computarizada que es la fuente principal de estadificación clínica para la mayoría de los pacientes con CPCNP. La resolución de las imágenes 3D modernas y los algoritmos de segmentación capacitados junto con la experiencia de los radiólogos deben dar como resultado una alta precisión y permitir que la estadificación clínica precisa del CPCNP se convierta en un estándar de referencia por derecho propio y mejore prospectivamente la atención al paciente

Conclusión

Existen prácticas modificables para mejorar la estadificación clínica y la precisión de la medición de la longitud del tumor. Los radiólogos podrían incluir los valores preliminares del estadio clínico del CPCNP en sus informes de evaluación para una mayor planificación del tratamiento y pronóstico. La estadificación precisa y la longitud de los tumores permiten un pronóstico más preciso del paciente. El tratamiento también se puede realizar con más confianza, proporcionando la opción de tratamiento menos invasiva pero aún eficaz. 

Valoración personal:

El artículo resume de forma precisa todo el estudio, nos encontramos ante una revisión retrospectiva bien diseñada y estructurada. Como puntos fuertes destaco: la gran muestra obtenida a nivel nacional, con lo que se podrían extrapolar los datos a mayor población, el método estadístico, acorde a las variables obtenidas y el apartado de las limitaciones y sesgos, que están adecuadamente descritos. 

Respecto a los puntos débiles hay falta de ejemplos ilustrativos de las lesiones radiológicas con respecto a las anatomopatológicas. Asimismo las gráficas y tablas son algo confusas y el texto que las describe, farragoso.

María Cristina Iniesta González

Hospital Universitario de la Princesa (Madrid), R4

@CriisIniesta

ciniestagonzalez@gmail.com

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Publicado en Academic Radiology

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