Potenciales errores diagnósticos en la evaluación del mediastino

Artículo original: Goitein O, Truong MT, Bekker E, Marom EM. Potential Pitfalls in Imaging of the Mediastinum. Rad Clin N Am. 2021;59(2):279-90. 

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2020.11.003

Sociedad: N/A 

Palabras clave: thoracic, mediastinum, CT, MR imaging, pitfalls.

Abreviaturas: tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones (PET), Unidades Hounsfield (UH).

Línea editorial del número: Como es habitual, Radiologic Clinics of North America nos presenta un nuevo número monográfico bimensual, esta vez con una temática centrada de forma exclusiva en la valoración por imagen del mediastino. Desglosa de forma ordenada a través de diferentes artículos de revisión narrativa los espacios mediastínicos y principales órganos, teniendo prácticamente todos un artículo propio dedicado a ellos. Cabe destacar el artículo de Kooraki et al. sobre intervencionismo y biopsias en mediastino así como el de Heeger et al. sobre el valor de la RM en la valoración mediastínica; dado que estos dos temas me parecen de actualidad.

Motivos para la selección: El mediastino puede ser un gran desconocido para el radiólogo no especializado en el área cardiotorácica. Clásicamente, la radiografía de tórax mal evaluada era aquella en la que únicamente se fijaba la vista en ambos parénquimas pulmonares. De la misma manera, es seguro decir que la silueta cardiaca y el mediastino son una fuente de posibles errores diagnósticos en técnicas más “avanzadas” (TC y RM), debido a la poca familiaridad del radiólogo general no especializado en su evaluación. Es por esto que, además de saber detectar correctamente la patología, también es de vital importancia discriminar aquellos simuladores que pueden incurrir en un diagnóstico radiológico erróneo y la subsecuente yatrogenia, dado que las lesiones mediastínicas muchas veces se etiquetan como sospechosas o malignas.

Resumen:

El artículo define la TC como la modalidad de imagen de elección en la evaluación de la patología pulmonar y el mediastino, tanto por su sensibilidad diagnóstica cómo por su disponibilidad. Tras esto, se desglosan las posibles fuentes de errores diagnósticos en el mediastino clasificando en base a sus características:

Estructuras quísticas

Las estructuras quísticas o de contenido líquido pueden encontrarse en todos los compartimentos mediastínicos. 

Una fuente clásica de errores son los recesos pericárdicos, que son confundidos a menudo con adenopatías malignas en un contexto oncológico. Generalmente, los recesos pericárdicos poseen valores densitométricos compatibles con el líquido, se sitúan en zonas anatómicas concretas y no asocian efecto compresivo ni captación de contraste significativa. A pesar de esto, de persistir la sospecha, puede completarse el estudio con RM, en la que la lesión quística tendrá un comportamiento claramente hiperintenso en secuencias ponderadas en T2; o con PET-TC, en la que el receso pericárdico no tendrá un comportamiento hipermetabólico.

Otra lesión quística que puede a inducir a error son los quistes mediastínicos, típicos del compartimento prevascular, su principal diagnóstico diferencial es el timoma quístico. Los quistes tímicos (ejemplos ilustrativos en las figuras A y B del artículo) pueden parecer sólidos debido a su contenido denso (>20 UH). En este caso la RM será de nuevo de gran ayuda para diferenciar su componente quístico (pudiendo ser tanto hiperintenso en T1 como en T2 si tiene contenido hemorrágico). En el caso de que esta lesión quística fuera polilobulada, con nodularidad de sus paredes y focos de captación ávida de contraste, debe haber sospecha de malignidad (como se puede apreciar en las figuras C y D del artículo).

A pesar de que los divertículos traqueales por definición tienen conexión con la vía aérea, la resolución espacial del TC no permite discriminar este supuesto en todos los casos. La presencia de burbujas aéreas en una lesión posterior a la tráquea en un paciente a priori asintomático debe hacernos sospechar este supuesto, aunque no siempre contendrá aire, pudiendo llegar a ser de contenido denso en pacientes con fibrosis quística. Otras lesiones quísticas de la vía aérea son los quistes broncogénicos, típicamente situados en proximidad de la carina, de nuevo la densitometría líquida en la situación típica nos dará el diagnóstico, pudiendo recurrir a la RM para el diagnóstico definitivo.

El divertículo de Zenker no se debe confundir con un proceso neoplásico, dado que su localización se va a dar en el esófago cervical a la altura del triángulo de Killian (C5-C6). Generalmente es un hallazgo incidental, más frecuente en varones a partir de la quinta década de la vida.

Estructuras vasculares

La variabilidad anatómica del eje vascular del mediastino puede inducir a errores diagnósticos, pero también lo puede hacer la normalidad y la presencia de artefactos. Un ejemplo clásico es confundir el acúmulo de contraste o artefactos de flujo en las válvulas venosas del cayado de la ácigos o la vena hemiácigos con adenopatías calcificadas. También, debido a que no todos los estudios se realizan en condiciones óptimas ni sincronización cardiaca, los artefactos de pulsatilidad cardiaca pueden generar falsas imágenes de disección de aorta ascendente.

Estructuras cardiacas

De nuevo, para la valoración óptima de las estructuras cardíacas, el estudio pertinente debe realizarse con sincronización. Una de las evaluaciones más complicadas es la presencia de trombo en la orejuela de la aurícula izquierda. Cuando existen dudas razonables de la presencia de esta entidad, pueden intentarse series con contraste más tardías, cambios en la posición del paciente (prono) o TC de energía dual si existe disponibilidad del mismo. Otro hallazgo fortuito presente puede ser la presencia de criptas miocárdicas profundas, que a priori debe interpretarse como una variante de la normalidad a no ser que exista la sospecha de miocardiopatía no compactada.

Estructuras grasas

La clave en este tipo de lesiones es la densitometría (valores UH bajos, negativos), aparte de conocer procesos raros pero benignos como la necrosis grasa pericárdica o mediastínica, que se suele localizar en el ángulo cardiofrénico. De forma habitual en pruebas de imagen funcionales (PET), puede encontrarse hipermetabolismo peri-cardiaco de morfología nodular sin representación en la imagen anatómica, correspondiendo en muchos casos a focos de grasa parda termogénica, hallazgo normal.

Valoración personal:

El artículo posee imágenes ejemplificantes de buena calidad. Bien es cierto que su abordaje es muy esquemático y no profundiza en ninguno de los diagnósticos diferenciales. Describe de forma precisa la apariencia de las lesiones benignas que pueden interpretarse como malignas. Sin embargo, encuentro escasos paralelismos sobre qué hallazgos por imagen deben hacernos sospechar un origen maligno y qué diagnóstico proponer. Es un documento de fácil lectura, que recomiendo para todo tipo de radiólogos.

Darío Herrán de la Gala

Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, R3

herrandario@gmail.com

@Herran_Dario

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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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