¿Son importantes todas las masas renales de pequeño tamaño? Qué hacer ante una masa renal incidental entre 21 y 39 UH

Artículo original: Corwin MT, Altinmakas E, Asch D, Bishop KA, Boge M, Curci NE, et al. Clinical Importance of Incidental Homogeneous Renal Masses That Measure 10–40 mm and 21–39 HU at Portal Venous Phase CT: A 12-Institution Retrospective Cohort Study. American Journal of Roentgenology. 2021;217(1):135-40.

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.20.24245

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@AJR_Radiology)

Palabras clave: incidental, indeterminate, portal venous phase, renal mass.

Abreviaturas: ACR (Colegio Americano de Radiología), CCR (carcinoma de células renales), TC (tomografía computarizada), UH (Unidades Hounsfield).

Línea editorial del número: La American Journal of Roentgenology (AJR) es una de las principales revistas de la especialidad de radiología a nivel mundial, con una larga trayectoria, que ha ido transformándose y adaptando su contenido al avance de la especialidad e incluso al desarrollo de otras especialidades como la radioterapia o la medicina nuclear. En esta edición del mes de julio destacan la sección de imagen abdominal, por el número de artículos originales incluidos, y la sección de imagen cardiotorácica, con un estudio multicéntrico sobre el valor pronóstico de la TC en la severidad de los pacientes hospitalizados por COVID-19, patología con tanto impacto en el momento actual.

Motivos para la selección: Me parece interesante poder homogeneizar y aportar criterios objetivos en cuanto al seguimiento de lesiones incidentales tan frecuentes como las masas renales de pequeño tamaño ya que, debido a su elevada prevalencia y frecuente origen benigno, pueden acabar perdiendo atención e interés por parte de los radiólogos.  

Resumen: 

Las masas renales son hallazgos incidentales muy frecuentes en las TC abdominales. No obstante, a pesar de que la mayoría de estas lesiones corresponden a quistes benignos, hay cierto grado de discrepancia en cuanto a cuándo realizar estudios adicionales (mientras que el ACR recomienda estudios adicionales cuando estas masas miden más de 20 UH en la TC con contraste, las mismas lesiones en la clasificación de Bosniak de 2019 solo requieren estudios complementarios si son mayores a 30 UH).

La importancia de estos estudios adicionales para la valoración de las masas renales reside en el diagnóstico diferencial que plantean: quistes hiperdensos, quistes con pseudo-realce y masas sólidas, principalmente, el CCR papilar. 

Dado el desacuerdo entre instituciones y que la mayoría de datos existentes derivan de instituciones individuales con tamaños muestrales pequeños, este artículo pretende analizar resultados de varios centros. El objetivo principal de este estudio es, por tanto, determinar la importancia clínica de las masas renales homogéneas pequeñas (10-40 mm) detectadas de manera incidental, que miden 21-39 UH en la TC en fase venosa portal.

Análisis estadístico

El estudio realizado es una cohorte retrospectiva con datos de 12 instituciones, incluyendo pacientes mayores de 18 años, con 581 masas renales bien delimitadas, de 10-40 mm, homogéneas y con atenuación 21-39 UH, excluyendo las TC realizadas por indicación renal y pacientes con antecedentes renales (enfermedad poliquística, cáncer renal, etc.), para poder centrar el estudio en hallazgos incidentales. 

Todas las masas se analizaron juntas y más tarde se analizaron como dos cohortes de atenuación separadas: 21-30 HU y 31-39 HU. Esto se hizo para evaluar la recomendación de la versión Bosniak 2019 de ignorar las masas homogéneas de 21 a 30 UH en la TC en fase venosa portal.

A posteriori, se revisó el PACS para identificar cualquier prueba (TC, RM o ecografía con flujo Doppler antes o después de la TC índice que visualizase la masa en cuestión) para caracterizar mejor las lesiones renales estudiadas.

Resultados

Las masas renales homogéneas pequeñas incidentales que miden 21-39 UH en fase venosa portal de TC son muy probablemente benignas y no justifican una evaluación por imágenes adicional. Esta afirmación es respaldada en el estudio debido a que las masas incluidas en el mismo resultaron ser en el 80% quistes simples con pseudo realce y el 20% restante, quistes de Bosniak II

Además, se analizaron otros estudios (Hu et al. con 42 masas; Corwin y col. con 207 masas; Agochukwu et al.) en los que tampoco se encontraron masas sólidas (incluyendo CCR homogéneos) con una atenuación de 21 a 40 UH que pudiese suponer una amenaza para el paciente. 

Si bien es cierto que la mayoría de CCR son heterogéneos, el CCR papilar puede presentarse como una masa homogénea y de baja atenuación. No obstante, la prevalencia de CCR papilar homogéneo de menos de 30 UH es extremadamente baja, además que muchos de ellos son indolentes y es poco probable que hagan metástasis, lo que recalca aún más el bajo riesgo de aumentar el umbral de atenuación para considerar estudios de imagen adicionales.

Conclusión

Las masas renales pequeñas homogéneas incidentales, que miden 21 a 30 UH, en estudios de TC en fase venosa portal no parecen necesitar estudios de imagen adicionales para su caracterización. El artículo justifica, por tanto, aumentar el umbral de atenuación empleado por la ACR para recomendar estudios complementarios (pasando de 20 a 30 UH). De esta forma, podría igualarse a la recomendación de la clasificación de Bosniak (versión 2019).

De esta forma, podría reducirse la sobrecarga de imágenes de TC, la ansiedad de los pacientes, la radiación acumulada y el costo por paciente.

Valoración personal

En mi opinión, el estudio da una respuesta muy clara y directa sobre cómo proceder en el seguimiento de las masas renales tratadas en el artículo, a pesar de las discrepancias entre las 2 sociedades radiológicas mencionadas. Además, me parece interesante porque trata un tema muy específico que por su prevalencia y probable carácter benigno puede perder importancia y atención para los radiólogos.

No obstante, me parece un punto negativo el hecho de no incluir ningún dato sobre los pacientes con alto riesgo de CCR o que se realizan la TC por indicación renal pues, aunque su exclusión aumenta la aplicabilidad de los resultados, no aporta ninguna ayuda en los casos que más probablemente pueden resultarnos dudosos en nuestro día a día. 

Carlos Parralejo Cañada

Hospital Clínic Universitari de València (HCUV), R1

carlosparralejo95@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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