La respuesta clínica al bloqueo del plexo celíaco confirma la etiología neurogénica del síndrome del ligamento arcuato medio

Artículo original: Barbon D, Hsu R, Noga J, Lazzara B, Miller T, Stainken B. Clinical Response to Celiac Plexus Block Confirms the Neurogenic Etiology of Median Arcuate Ligament Syndrome. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2021;32(7):1081-87.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2021.04.003 

Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIRspecialists).

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos: AMS (arteria mesentérica superior), BPC (bloqueo del plexo celíaco), CME (educación médica continuada), LAM (ligamento arcuato medio),  p (valor de significación), SLAM (síndrome del ligamento arcuato medio), TC (tomografía computarizada), TIPS (derivación transyugular intrahepática portosistémica).

Línea editorial del número: El número de julio de 2021 del Journal of Vascular and Interventional Radiology consta de dos editoriales, dos comunicaciones especiales, cuatro cartas al editor, 17 estudios originales, seis artículos de discusión, preguntas de CME y un rompecabezas (del cual solo acerté dos sin ayuda de Google). Hay tres artículos originales y dos discusiones que hablan del TIPS, dos de ellos estudiando el papel de la etnia y el nivel socioeconómico en los resultados de este procedimiento. Dos artículos originales estudian la predicción de éxito con angio-TC previo a la embolización de endofugas tipo II, uno de ellos centrado en las que tienen como etiología a las arterias lumbares. Por último, existen dos estudios originales sobre la embolización prostática, uno con el fin de evitar el cateterismo en pacientes con retención urinaria aguda causada por hiperplasia prostática benigna y otro que estudia su efectividad y seguridad para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior por hiperplasia prostática benigna en hombres con cáncer de próstata localizado concurrente.

Motivos para la selección: El síndrome del ligamento arcuato medio es una entidad infrecuente, pero que en muchas ocasiones se sobrediagnostica en los estudios de angio-TC. Por esta razón creo que es importante profundizar algo más sobre este síndrome y conocer sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas que existen.

Resumen:

El SLAM se define por un complejo de síntomas clínicos: dolor abdominal posprandial crónico, náuseas, vómitos y pérdida de peso involuntaria. Estos síntomas se han atribuido tradicionalmente a la isquemia por demanda del intestino anterior secundaria a la compresión extrínseca del tronco celíaco, por lo que los enfoques terapéuticos se han centrado en restaurar su flujo arterial. No obstante, una teoría alternativa propuesta recientemente sugiere que los síntomas son el resultado del pinzamiento de las fibras nerviosas del plexo celíaco por el LAM. La neuropatía compresiva resultante causa un desequilibrio autonómico o una respuesta vasodilatadora posprandial fallida con la consiguiente hipoperfusión y transmisión del dolor a través de fibras nociceptivas viscerales.

Los objetivos de los autores en este artículo fueron evaluar el éxito técnico del BPC, las puntuaciones de dolor antes y después del BPC y la presencia de náuseas o vómitos en una cohorte de pacientes diagnosticados clínicamente con SLAM, así como correlacionar la respuesta con la anatomía del tronco celiaco. Para ello, se realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de 96 pacientes de una sola institución con diagnóstico clínico de SLAM, que habían sido sometidos a un total de 103 BPC percutáneos guiados por TC. Los pacientes con dolor abdominal crónico con etiologías identificables fueron excluidos.

En el procedimiento del BPC el objetivo del punto de punción fueron los espacios antecrurales yuxtacelíacos bilaterales y se confirmó su correcta colocación mediante la inyección de contraste y la documentación de su dispersión en el espacio paraaórtico anterior. Según el peso del paciente, se inyectó una mezcla de 0-5 ml de lidocaína al 1%, 15-30 ml de bupivacaína al 0,25% y 12-24 mg de betametasona para el BPC. No se ofreció neurolisis del plexo celíaco debido a la falta de datos de seguridad para esta población de pacientes.

Cuando estaban disponibles, se revisaron las imágenes antes y después del procedimiento para cada paciente, incluida la angiografía por TC abdominal inspiratoria y espiratoria. La TC antes del procedimiento estaba disponible en 81/96 pacientes (84%), y de estos 81 pacientes sólo 9 (11%) disponían de angiografía por TC abdominal inspiratoria y espiratoria. La mayoría de los pacientes presentaron una anatomía normal (59/81, 73%), el resto presentaron anatomía tradicional de SLAM (22/81, 27%): estenosis focal excéntrica del tronco celíaco (21%), con una media de estenosis luminal del 68% ± 24), tronco celíaco desplazado hacia abajo (27%), configuración en forma de gancho del tronco celíaco (21%), colateralización de vasos (23%) o variabilidad respiratoria (5%).

La revisión de imágenes después del procedimiento demostró posiciones de la punta de la aguja en el plano axial en la región supracelíaca (12%), región yuxtacelíaca (50%), entre el tronco celíaca y AMS (22%) o inferior a la AMS (14%). Los patrones de dispersión del medio de contraste después del procedimiento fueron revisados ​​y clasificados según la opacificación en los cuatro cuadrantes que rodean el tronco celíaco: presente en los cuatro cuadrantes (64,1%), en cuadrantes superiores bilaterales (72,8%) y en cuadrantes inferiores bilaterales (73,8%). No se identificó correlación entre los patrones de dispersión y el cambio en la puntuación media del dolor (p = 0,999).

Respecto a los resultados técnicos, de los procedimientos de BPC intentados, 102/103 (99%) fueron técnicamente exitosos, y el que no se completó fue por petición del paciente debido a ansiedad. La duración media del procedimiento fue de 36±11,6 minutos. La mayoría de los pacientes (56%) recibieron sedación moderada bajo la supervisión de un radiólogo intervencionista, solo el 5% se sometió a anestesia general y el 39% de los casos se manejó con atención de anestesia monitorizada. En la mayoría de los pacientes, el abordaje del plexo celíaco se realizó mediante el acceso posterior bilateral (61/103, 59%), el abordaje anterior se utilizó en  un 3% de los procedimientos y el acceso unilateral fue adecuado en el 40% de los procedimientos. Se requirió la transgresión planificada de las estructuras intervinientes (pleura, hígado, riñón o páncreas) para la colocación adecuada de la aguja en 12 de 103 (12%) procedimientos.

Las complicaciones técnicas incluyeron 3 neumotórax (3%) y un paciente (0,9%) refirió diarrea y otro (0,9%) dolor en el hombro izquierdo autolimitado. Esto supuso 4% de eventos adversos menores y 1% moderados.

De esta forma, este estudio apoya el abordaje posterior bilateral: factible en todos los pacientes, con un riesgo mínimo de transgresión de las estructuras intervinientes y tasa baja de complicaciones.

En cuanto a los resultados clínicos el 83% de los pacientes (86/103) informaron una disminución del dolor posprandial después de cada BPC, siendo la puntuación media antes del BPC de 6,3 ± 3 puntos y la de después 0,9 ± 2,2 puntos (p <0,001). La prevalencia de náuseas posprandiales disminuyó del 38% al 12% (p<0,001) y la prevalencia de vómitos posprandiales del 16% al 5% (p = 0,019). Además, 89 de 103 (86%) pacientes declararon haber sido capaces de ingerir un alimento que previamente desencadenaba dolor epigástrico inmediatamente después del BPC. No se observaron diferencias en el alivio del dolor después del BPC entre los pacientes con hallazgos anatómicos normales y con anatomía de SLAM. Esto sugiere que la etiología primaria de los síntomas es neuropática y que el pinzamiento arterial sólo está presente en un subconjunto de pacientes que presentan neuropatía. Como tal, la ausencia de estenosis o desplazamiento celíaco en las imágenes no debe utilizarse como criterio de exclusión para el diagnóstico de SLAM. No obstante, no existen estrategias de imagen validadas que determinen la relación entre las fibras músculo-tendinosas del diafragma y el ligamento y las fibras nerviosas del plexo celíaco en pacientes con SLAM. Por lo tanto, la respuesta subjetiva al BPC, realizada de manera estandarizada, puede convertirse en el estándar de oro del diagnóstico en pacientes con sospecha de SLAM.

Dado que a todos los pacientes se les ofreció cirugía electiva SLAM después de su BPC, se evaluaron las diferencias entre los resultados de la CBP en los pacientes que se sometieron a cirugía electiva y los que no. 44 de 96 pacientes (46%) se sometieron a resección del LAM y del plexo celíaco durante el período de estudio, estos 44 pacientes tenían puntuaciones medias de dolor antes del BPC estadísticamente más altas que el grupo que rechazó la cirugía (7±2,5 vs. 5,6±3,3, p = 0,023. Después del BPC, el grupo que se sometió a cirugía electiva tuvo una puntuación de dolor significativamente menor que el grupo sin cirugía (0,4±1,3 vs. 1,3±2,6, p = 0,043). Por esto, además de su papel en el diagnóstico de SLAM, el grado de respuesta al BPC podría servir como pronóstico para determinar qué pacientes se someterán a cirugía electiva, ya que el BPC puede imitar transitoriamente la resección del plexo celíaco y puede usarse para simular los efectos esperados de la cirugía SLAM.

Valoración personal:

Este estudio demuestra de manera estandarizada que el BPC es una herramienta segura y útil para el diagnóstico del SLAM. No obstante, se trata de un estudio retrospectivo y con una muestra pequeña de pacientes, por lo que son necesarios más estudios y de carácter prospectivo para confirmarlo.

Además, de ser un estudio retrospectivo, existen otros puntos negativos. Una parte importante de los casos no tenía imágenes antes del procedimiento y de los estudios disponibles, la mayoría no tenían fases inspiratoria y espiratoria en el estudio de angiografía por TC. Además, los resultados quirúrgicos no se analizaron en el estudio actual; por lo tanto, aún se desconoce la correlación entre la respuesta al BPC y la respuesta a la cirugía SLAM. 

Sara Gómez Peña

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R3

sagompe@gmail.com

@sagompe

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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