El papel de la imagen en el manejo de las masas renales

Artículo original: Tsili AC, Andriotis E, Gkeli MG, Krokidis M, Stasinopoulou M, Varkarakis IM, Moulopoulos LA. The role of imaging in the management of renal masses. Eur J Radiol. 2021;141:109777.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2021.109777

Sociedad: N/A.

Palabras clave: minimally invasive treatment, multimodal imaging, renal cell carcinoma, renal neoplasms.

Abreviaturas: CCR (carcinoma de células renales), AML (angiomiolipoma), ISUP (Sociedad Internacional de Patología Urológica), DWI (diffusion-weighted imaging), VHL (von Hippel-Lindau), unidades Hounsfield (UH).

Línea editorial del número: European Journal of Radiology es una revista internacional publicada por Elsevier que tiene su origen en 1981, y que abarca varios campos de la medicina como son la Radiología y la Medicina Nuclear. En el mes de agosto, además de este artículo al que se hace referencia y que es más general, se publican otros sobre temas más específicos. Un ejemplo de ello aborda un tema en auge en los últimos años: la inteligencia artificial. Se trata de una novedosa revisión que analiza el uso de inteligencia artificial en la caracterización de las placas de ateroma en el TC.

Motivos para la selección: Se trata de un artículo sobre un hallazgo muy frecuente en el día a día del radiólogo: la masa renal. Sin embargo, su correcta caracterización, así como la determinación de la necesidad o no de estudios complementarios son esenciales en su adecuado manejo. Además, el artículo remarca un dato muy importante: más del 50% de los CCR son hallazgos incidentales en pruebas de imagen no invasivas. Por todo ello, este artículo pretende ser de ayuda señalando cuáles son los datos más relevantes para el urólogo y que condicionan o modifican el manejo de estos pacientes, ya que el estadio preoperatorio del CCR y la información anatómica son vitales para guiar las decisiones terapéuticas. 

Resumen:

La amplia disponibilidad de pruebas de imagen existentes hoy en día es responsable del aumento de la detección de masas renales, que habitualmente son pequeñas y asintomáticas.  Sin embargo, más del 50% de los CCR representan hallazgos incidentales en pruebas de imagen no invasivas. Es por ello que es esencial conocer el manejo y características de estas masas. Las herramientas disponibles hoy en día (ecografía convencional, ecografía con contraste, TC y RM) no solo nos ayudan en el diagnóstico y caracterización de las mismas, si no que también aportan información muy importante sobre el pronóstico, el manejo terapéutico y seguimiento. 

La gran mayoría de masas renales incidentales son quísticas. Sin embargo, es importante conocer que el 90% de las masas sólidas son malignas, y de ellas el 90% corresponden con CCR. Por otro lado, las dos masas sólidas renales benignas más frecuentes son el AML y el oncocitoma. 

El grado del CCR es un factor pronóstico importante. La clasificación en cuatro grados de la WHO/ISUP (Sociedad Internacional de Patología Urológica) ha sustituido a la clasificación de Fuhrman tradicional. 

El tratamiento recomendado para el CCR localizado es la cirugía: ya sea nefrectomía parcial o radical. Sin embargo, pacientes de avanzada edad o con comorbilidades con diagnóstico incidental de una pequeña masa renal, tienen una baja mortalidad debida al propio CCR. Es por ello que las técnicas ablativas guiadas por imagen se están consolidando como un tratamiento alternativo. La otra opción en el manejo de este tipo pacientes sería la vigilancia activa (consistente en monitorizar periódicamente el tamaño tumoral con pruebas de imagen) con intervención demorada en el tiempo, la cual ha probado ser una opción segura que no compromete los resultados de supervivencia. 

Técnicas de imagen

Las diferentes pruebas de imagen disponibles en la caracterización de estas masas renales son:

Ecografía convencional. Habitualmente representa la herramienta de primera línea en la caracterización de una masa renal. Permite en muchas ocasiones caracterizar adecuadamente los quistes renales simples y los mínimamente complejos y diferenciarlos de aquellas masas sólidas. Se recomienda ecografía convencional en la valoración de masas renales homogéneamente hiperdensas identificadas en TC y que midan:

Estas lesiones normalmente corresponden a quistes benignos hemorrágicos/proteináceos y pueden ser evaluados de forma segura mediante ecografía, con una sensibilidad y especificidad del 81.8% y 92.9%, respectivamente. 

Ecografía con contraste. Esta técnica emerge como una poderosa arma adicional para la caracterización de masas renales. Sus aplicaciones son:

Sus principales ventajas son:

Dichas ventajas hacen que la ecografía con contraste pueda caracterizar correctamente numerosas masas renales sin la necesidad de TC o RM. 

Tras la infusión del contraste, primero realzan la arteria renal y sus principales ramas, rápidamente seguidas por las arterias segmentarias, interlobares, arcuatas e interlobulillares. Seguidamente se observa un realce cortical completo (a los 15-30 segundos), seguido de un realce medular. La fase parenquimatosa donde ambas corteza y médula realzan homogéneamente, comprende desde los 25 segundos a los 4 minutos. Por último se debe tener en cuenta que, como los agentes de contraste utilizados no son excretados por los riñones, no es posible obtener una fase excretora. 

Tomografía computarizada. La TC es la prueba de elección en:

El artículo añade una plantilla para la evaluación preoperatoria de las masas sólidas renales sospechosas de CCR, que recoge aquellos datos que deberían figurar en el informe radiológico y que serían de gran ayuda al urólogo. 

Resonancia magnética. Es también una herramienta útil en el manejo de las masas renales y que está principalmente indicada en los siguientes casos:

Esta técnica proporciona información adicional útil en la caracterización de tumores renales quísticos y sólidos, especialmente en aquellos que son de pequeño tamaño. Además, es la técnica recomendada en el seguimiento del CCR de bajo riesgo. 

Ablación guiada por imagen. Por último, la ablación guiada por imagen representa hoy en día una terapia efectiva para el CCR localizado, con resultados aceptables. Sus principales indicaciones son el manejo de masas renales pequeñas (≤ 4 cm), múltiples CCRs (como puede ser el caso del síndrome VHL) y el CCR en riñón único.

Valoración personal:

El artículo es muy claro en cuanto al manejo cuando nos encontramos con una masa renal, aportando datos que debemos tener en cuenta a la hora de recomendar o no estudios complementarios. Además, este artículo hace referencia a un cambio relativamente reciente e importante: la nueva clasificación Bosniak. Me ha parecido interesante conocer de manera muy clara la epidemiología de estas masas. Así, el artículo recoge que aunque la gran mayoría de masas renales que se detectan de manera incidental sean quísticas, el 90% de las masas sólidas son malignas, y de ellas el 90% corresponden con CCR (carcinoma de células renales). El artículo pone de manifiesto la importancia del informe radiológico en el manejo de las masas renales, en especial del CCR, cuyo pronóstico está determinado en gran parte por el estadio tumoral y además proporciona una plantilla con aquellos datos que sería interesante que figurasen en el informe de cara a su recepción por parte del servicio de urología. 

Sara Budiño Torres

Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), R1.

saratorres18@hotmail.com

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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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