Protocolo “Observar y Esperar”: guía práctica para la re-estadificación y seguimiento con resonancia magnética del paciente con cáncer colorrectal

Artículo original: Santiago I, Rodrigues B, Barata M, Figueiredo N, Fernandez L, Galzerano A et al. Re-staging and follow-up of rectal cancer patients with MR imaging when “Watch-and-Wait” is an option: a practical guide. Insights into Imaging. 2021;12(1).

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-021-01055-w

Sociedad: ESR (@esr_journals)

Palabras clave: magnetic resonance imaging, neo-adjuvant therapy, rectal cancer, re-staging, “Watch and Wait”.

Abreviaturas: adenocarcinoma (ADC), anatomía patológica (AP), imagen potenciada en difusión (DWI), margen de resección circunferencial (MRC), grado de regresión tumoral valorado por RM (mrTRG), tratamiento neoadyuvante (NAT), respuesta clínica completa (RcC), resonancia magnética (RM), imagen potenciada en T2 (T2WI).

Línea editorial del número:

Insights into Imaging es la revista de la ESR dedicada a las producciones científicas de carácter docente, que durante los últimos años ha experimentado un desarrollo reseñable ayudado por libre acceso al contenido. En cada volumen, de cobertura anual, se recogen bimestralmente los artículos revisados por pares sin restricción temática. Son muy recomendables el completísimo trabajo sobre las bases teóricas de las principales técnicas de IA, con la participación de nuestros compañeros Amaia, Pablo Sanz y Pablo Menéndez y los artículos de interés multidisciplinar sobre el cáncer colorrectal, uno de los cuales reseño.

Motivos para la selección:

Destaco este artículo-guía por la precisión del contenido teórico, que se acompaña de ejemplos en imágenes de gran utilidad y un informe tipo. Logra una exposición clara, justificada y útil de las actitudes a seguir en el seguimiento de los carcinomas de recto localmente avanzados y localizados.

Resumen:

El manejo del cáncer de recto localmente avanzado (tumor T3/4 y/o con N+) ha cambiado notablemente en las dos últimas décadas. El tratamiento neoadyuvante quimiorradioterápico pretende la reducción de la  masa tumoral a fin de aumentar el éxito de la cirugía y lograr una resección con márgenes libres de enfermedad (R0) con menor riesgo de recurrencia local.

Para aplicar protocolos de órgano-preservación tras la NAT es necesario re-estadificar y demostrar ausencia de enfermedad tumoral periódicamente. El programa “Observar y Esperar” (“Watch and Wait”) consiste en la vigilancia estricta a cargo de endoscopistas expertos y radiólogos especializados en RM abdominal con el fin de detectar recidivas locales precoces potencialmente operables (incidencia 25-30%).

El mejor momento para realizar la primera valoración de respuesta al NAT no se ha definido aún y depende de las características del paciente y de las perspectivas de éxito de la cirugía. Desde el punto de vista quirúrgico la intervención es preferible dentro de un plazo ˂8 semanas tras NAT para minimizar el impacto de la fibrosis rádica pélvica y evitar complicaciones quirúrgicas mayores, adicionalmente esta conducta permite una identificación precoz de los pacientes con escasa respuesta a NAT. Por otra parte, aumentar a 12 semanas el periodo de “espera-vigilancia” tiene un impacto mínimo sobre la morbimortalidad quirúrgica y puede resultar beneficioso en pacientes con buena respuesta a NAT.

El protocolo “Observar y Esperar” distingue tres clases de pacientes: con respuesta incompleta, completa y “cuasi-completa”. La valoración seriada mediante endoscopia y RM es crucial para que el protocolo tenga éxito, y es preferible que se realice la prueba radiológica antes para minimizar los artefactos de susceptibilidad debidos a gas. La preparación y los parámetros técnicos (DWI, T2WI) deben ajustarse y homogeneizar lo más posible entre estudios.

En la valoración de la RM de recto son claves: el estado del lecho tumoral y el margen de resección circunferencial (MRC), la presencia de adenopatía mesorrectales y el grado de invasión venosa extramural. Se recogen a continuación las características de cada grupo:

  1. Pacientes con respuesta pobre o incompleta – tumores ulcerados o penetrantes (clase 3 o 4) que pueden beneficiarse de un cambio en el esquema terapéutico o una cirugía precoz.
    1. MRC afectado en RM y/o AP.
    2. Reducción de tamaño insuficiente (disminución ˂70% del volumen tumoral o ˂30% del diámetro craneocaudal).
    3. Escasa regresión tumoral (mrTRG grados 3-5) – la falta de respuesta se aprecia por la proporción de material de intensidad “tumoral” intermedia con respecto al fondo de fibrosis y/o mucina (grado 3 – >50% de fibrosis o mucina, grado 4 – predominio de la masa tumoral, grado 5 – sin cambios ergo sin respuesta).
    4. Restricción intensa en DWI – siempre a considerar conjuntamente con T2WI.
    5. Adenopatías de eje corto >5 mm y/o con señal intermedia o heterogénea (sugestiva de infiltración tumoral), con reducción de tamaño ˂33%. Aumenta su presencia con lesiones más inferiores (próximas al margen anal).
    6. Invasión venosa extramural (grados 4 – fibrosis ˂25% – y 5 – fibrosis mínima), asocian mayor riesgo de recidiva y menor supervivencia libre de enfermedad.
  2. Pacientes con respuesta completa – según la intensidad del régimen neoadyuvante un 10-25% de los pacientes pueden lograr una RcC pre-quirúrgica. Recordamos los factores que se asocian con mayor probabilidad de RcC: tumor a ˂4 cm del margen anal, con afectación circunferencial ˂180º, estadio T˂3 e intervalo hasta la cirugía de >12 semanas.
    1. Gran reducción de la lesión en tamaño y volumen.
    2. Regresión tumoral marcada (mrTRG 1 – cicatriz lineal mucosa/submucosa o normalización de la mucosa).
    3. Signo de la “cicatriz partida” positivo. Sugerente de respuesta tumoral completa, es un patrón estratificado en el lecho tumoral a nivel del cual se identifican: mucosa normal, submucosa fibrosada, muscularis mucosa engrosada y de señal intermedia y/o con acúmulo variable (pooling) de mucina (más típico de los ADC con degeneración mucinosa) y fibrosis mesorrectal periférica. La interrupción de las capas traduce una “desorganización” del lecho tumoral que debe hacer pensar en recurrencia local. 
    4. Ausencia de restricción en DWI.
    5. Reducción significativa en tamaño (>70%) o desaparición total de las adenopatías mesorrectales, sin intensidad de señal sospechosa de tumor ni restricción de la difusión.
    6. Sin invasión venosa extramural (grado 1 – fibrosis >50%). La normalización del patrón vascular o desarrollo de fibrosis sin evidencia de restricción en DWI sugiere una respuesta completa.
  3. Pacientes con respuesta “casi completa” – son aquellos pacientes con respuesta aparentemente buena pero subtotal en el primer control. Exigen un control muy estricto ya que el riesgo de progresión en sucesivos controles. Presentan:
    1. Focos de restricción de pequeño tamaño.
    2. Regresión tumoral moderada (mrTRG 2-3) con fibrosis densa y/o focos residuales de intensidad intermedia.
    3. Se aplican los mismos criterios para la respuesta completa ganglionar y de la invasión venosa extramural.

En cuanto al seguimiento de los pacientes que han evitado en un primer tiempo la cirugía deben considerarse como signos de respuesta completa mantenida la presencia en el primer control de una pared de aspecto normal y signo de la “cicatriz partida” positivo. Son signos de recidiva local el “crecimiento de la cicatriz”, o aumento del grosor (>10 mm) y la extensión de la cicatriz (con ángulo de profundidad o scar depth angle >21º) entre el 1º y 2º controles, que traducen reactivación del lecho tumoral y crecimiento de la lesión maligna residual. Los ganglios linfáticos pélvicos y el resto de estructuras abdominopélvicas son igual de importantes y exigen un examen dedicado. La supervivencia global de los pacientes con respuesta “casi completa” en el primer control de imagen muestra sutiles diferencias respecto al respondedor completo tras NAT, si bien no es muy diferente presenta un mayor riesgo de recidiva local o a distancia.

Valoración personal:

Estamos ante un trabajo que desglosa de forma esquemática pero útil las principales cuestiones respecto a la re-estadificación del cáncer de recto localmente avanzado mediante RM. Como revisión narrativa supone un buen punto de partida o de refresco de conocimientos sobre el manejo radiológico de este tipo de cáncer.

No redunda explicando conceptos y escalas de valoración disponibles en las fuentes originales, pero aprovecha los datos claves y las imágenes de ejemplo con sus explicaciones para describir  los signos radiológicos claves como el de la “cicatriz partida” y el “agrandamiento de la cicatriz”. Destaca la claridad con la que explica los conceptos de RM abdominal relevantes para la valoración de respuesta tumoral.

El apartado dedicado al seguimiento me parece algo escueto en comparación con el resto del artículo, pero el resultado global es satisfactorio. El contenido está actualizado e incluir un modelo de informe tipo particular desarrollado por el grupo de autores es una interesante ayuda para apreciar las diferencias a la hora de informar.

Se agradece ver cómo este tipo de artículos educativos se desarrollan en otras revistas aparte de Radiographics, ya que en mi opinión constituyen una buena forma de abordar la formación en aspectos concretos y de trascendencia en el manejo radiológico de la patología tumoral.

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R4

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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Publicado en Insights into Imaging

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