Artículo original: Maddu K, Phadke S, Hoff C. Complications of cholecystitis: a comprehensive contemporary imaging review. Emergency Radiology. 2021;28(5):1011-27.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-021-01944-z
Sociedad: Emergency Radiology (@ASER_ERad)
Palabras clave: acute cholecystitis, CT, ultrasound
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ALT (alanina aminotransferasa), CAA (colecistitis aguda alitiásica), CE (colecistitis enfisematosa), CG (colecistitis gangrenosa), CH (colecistitis hemorrágica), CP (colecistostomía percutánea), CX (colecistitis xantogranulomatosa), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), UH (unidades Hounsfield)
Línea editorial: En el número de octubre de la revista Emergency Radiology está compuesto por 20 artículos que versan sobre una amplia variedad de temas, existiendo tres sobre la COVID-19. Sobre la organización de los servicios de radiodiagnóstico, destacaría un artículo que trata la creación de un turno de noche en la sección de urgencias, sus ventajas e inconvenientes. Sobre el ictus existen dos artículos relevantes, uno sobre el uso de la RM para el ictus del despertar y otro que compara los angio-TC multifásicos y los de una única fase para la valoración de las oclusiones distales. Por último, existe un artículo extremadamente útil sobre la enfermedad de los senos paranasales en los TC de urgencias, patología a la que en muchas ocasiones se le resta valor en los informes radiológicos en el ámbito urgente.
Motivos para la selección: La colecistitis aguda es un diagnóstico común en los servicios de urgencias y los radiólogos están muy familiarizados con sus hallazgos de imagen, tanto en la TC como en la ecografía. Sin embargo, existen formas complicadas de colecistitis cuyos hallazgos radiológicos no son tan habituales y que condicionan alta morbi-mortalidad, requiriendo tratamiento más agresivo, mayor monitorización e incluso una intervención quirúrgica temprana. Esta revisión ayudará a reconocer hallazgos de imagen para proporcionar un diagnóstico oportuno, un manejo adecuado y un tratamiento rápido.
Resumen:
En más de un tercio de los pacientes con sospecha clínica de colecistitis, se diagnosticó con pruebas de imagen una etiología diferente (neumonía del lóbulo inferior derecho, pancreatitis, pielonefritis, uropatía obstructiva o hepatitis). Por ello, casi todos los pacientes con sospecha de colecistitis requieren del diagnóstico por imagen. Los principales factores de riesgo para la colecistitis complicada son: ≥65 años, sexo masculino, obesidad, leucocitos ≥10 × 109/L, neutrofilia ≥80%, plaquetas <20 × 109/L y ALT ≥40UI/L.
En la colecistitis litiásica aguda clásica (80-95%), la obstrucción prolongada del conducto cístico por cálculos biliares conduce a la distensión de la luz de la vesícula biliar y al engrosamiento de la pared de la vesícula biliar debido al edema submucoso.
La colecistitis alitiásica aguda (CAA) representa el 5-10% restante y se observa típicamente en pacientes muy enfermos o en el contexto de una lesión grave con factores predisponentes (diabetes mellitus, vasculitis, insuficiencia cardíaca, shock, sepsis, etc.) El diagnóstico es imperativo, dada su propensión para la progresión a la gangrena (más del 50%) y la perforación (10%) y debe considerarse en todos los pacientes críticos con septicemia y/o ictericia.
- Fisiopatología: la estasis biliar por hipomotilidad aumenta la viscosidad de la bilis y la obstrucción funcional, lo que provoca un aumento de la presión intraluminal y conduce a una hipoperfusión parietal e isquemia. La estasis biliar puede conducir a una colonización bacteriana y progresar a una infección de la vesícula biliar.
- Pruebas de imagen: dos criterios mayores o uno mayor y dos menores:
- Criterios mayores: engrosamiento de la pared de la vesícula biliar >3 mm, edema estriado mural de la vesícula biliar (ecografía), signo de Murphy ecográfico positivo (ecografía), signo del halo subseroso/edema intramural (TC), líquido perivesicular, infiltración de la grasa adyacente, desprendimiento de la mucosa y gas intramural.
- Criterios menores: distensión de >5 cm de diámetro transversal y bilis/barro.
- Tratamiento: la colecistectomía es el tratamiento de elección, pero los pacientes con enfermedad grave o no aptos para la cirugía sólo pueden tratarse con colecistostomía percutánea (CP). La CP puede ser curativa en el 85-90% de los pacientes, sin que sea necesaria una colecistectomía tardía, pues la tasa de recurrencia de la CAA es baja.
A continuación se describen los tres subtipos de colecistitis complicadas:
1. Colecistitis hemorrágica (CE)
Es una complicación poco frecuente (3,5%) y generalmente se debe a la progresión de la colecistitis aguda tanto litiásica como alitiásica. La mayoría de los pacientes parten de una situación grave con múltiples comorbilidades (uremia, coagulopatía, diabetes…).
Fisiopatología: la colecistitis no tratada condiciona inflamación transmural, provocando infarto de la mucosa, necrosis y posterior daño microvascular con la consiguiente hemorragia mural.
Clínica: además del cólico biliar y la ictericia, puede presentar hemobilia, manifestándose como hematemesis o melenas. En raras ocasiones, puede presentarse con un shock hemorrágico con alta morbi-mortalidad.
Pruebas de imagen:
- Ecografía: los detritos altamente ecogénicos dentro de la luz de la vesícula biliar distendida son indicativos, pero no patognomónicos, de CH, pues el barro tumefacto o el empiema pueden tener un aspecto similar. Con el estudio Doppler color se puede sugerir que el contenido ecogénico endoluminal es avascular (barro o coágulo de sangre), mientras que la detección de la señal plantea el diagnóstico con lesión sólida (carcinoma de vesícula biliar).
- TC: en el estudio basal los datos típicos incluyen bilis con altos valores de atenuación (>30 UH) en la luz de la vesícula biliar y posible nivel líquido-líquido. La TC con tres fases está recomendada cuando se identifica material de alta atenuación en la vesícula biliar en un paciente con hemobilia o hemoperitoneo para evaluar un pseudoaneurisma de la arteria cística. La TC en fase arterial puede mostrar una extravasación de contraste indicativa de hemorragia activa. Es esencial no confundir la hemorragia con la excreción vicariante de contraste o la leche cálcica.
Tratamiento: si se reconoce sangrado activo se puede considerar la embolización transcatéter con partículas y coils.
2. Colecistitis gangrenosa (CG)
Es una forma grave relativamente común (22,7%) con evidencia histológica de inflamación transmural y necrosis isquémica de la pared de la vesícula biliar. Algunas complicaciones son: perforación (la más común), sepsis, absceso intraperitoneal y formación de fístulas. Respecto a la clínica, un estudio observó que el signo clínico de Murphy se detectó en el 100% de los pacientes con CG frente al 63% de los pacientes con colecistitis aguda no complicada.
La TC y la ecografía tienen una alta especificidad para detectar la CG, pero baja sensibilidad.
- Ecografía: la presencia de membranas intraluminales, que representan mucosa desprendida o hebras de exudado fibrinoso, es muy característica.
- TC: la hiperdensidad de la vesícula biliar (34-50 UH) puede ayudar a diagnosticar la CG, pero no es patognomónica. La disminución del realce de la pared en una vesícula biliar marcadamente distendida (> 4 cm) en la TC basal demuestra una sensibilidad moderada y una alta especificidad para la CG.
- RM: el engrosamiento asimétrico y la irregularidad de la pared de la vesícula biliar están bien demostrados en imágenes axiales ponderadas en T1 y T2 con supresión de grasa y en imágenes postcontraste ponderadas en T1.
3. Colecistitis enfisematosa (CE)
Es un tipo inusual (1-3%), que afecta predominantemente a pacientes varones de 50-70 años, que conlleva un mayor riesgo de perforación y cuya tasa de mortalidad es considerablemente alta. En cuanto a su fisiopatología, suele ser el resultado de una trombosis u oclusión de la arteria cística que conduce a una necrosis isquémica de la pared de la vesícula biliar y posteriormente a la infección por organismos formadores de gas tanto anaerobios, como Clostridium sp., como otros microorganismos como Escherichia coli o Klebsiella sp.
Pruebas de imagen:
- Ecografía: los hallazgos difieren según la cantidad de gas, pues una cantidad considerable de gas intramural o intraluminal producirá un artefacto de reverberación y sombra posterior de bajo nivel conocido como “sombra sucia”. El gas intraluminal puede formar múltiples focos ecogénicos pequeños sin sombra que son móviles con cambios en la posición del paciente (“vesícula biliar efervescente”).
- TC: es un estudio de imagen más sensible y específico para reconocer gas intraluminal o intramural. Otros hallazgos que sugieren CE son: neumobilia, irregularidad o discontinuidad de la pared de la vesícula biliar, líquido perivesicular y formación de abscesos hepáticos.
4. Perforación de la vesícula biliar
Todos los tipos de colecistitis agudas pueden complicarse y producir una perforación de la vesícula biliar. El fundus es el sitio de perforación más frecuente debido a una irrigación vascular relativamente menor. Los factores predisponentes son: edad avanzada, sexo masculino, infecciones, neoplasias malignas, traumatismos, fármacos (corticosteroides) y enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, cardiopatías). Respecto a las pruebas de imagen:
- Ecografía: el hallazgo específico de la perforación es el “signo del agujero ecográfico”, que puede verse junto con el líquido o la colección perivesicular, aunque es difícil identificar defectos menores de 10 mm.
- TC: los hallazgos específicos incluyen un defecto en la pared de la vesícula biliar y la posición extraluminal de los cálculos biliares. Otros hallazgos descritos son: engrosamiento, estratificación o defecto de la pared de la vesícula biliar, líquido perivesicular, absceso asociado, estriación omental/mesentérica y neumoperitoneo.
5. Colecistitis xantogranulomatosa (CX)
Por último, existen imitadores de colecistitis complicada, destacando la colecistitis xantogranulomatosa (CX), que es una secuela inflamatoria poco común de la colecistitis, en la que los macrófagos cargados de lípidos se acumulan en la pared de la vesícula biliar y forman nódulos o estrías de color amarillo grisáceo. Las complicaciones se notifican en un tercio de los casos e incluyen: perforación, formación de abscesos y fístulas enterocutáneas. El radiólogo debe identificar las complicaciones relacionadas con CX y excluir la presencia de malignidad:
- Ecografía: los sellos distintivos son el engrosamiento hiperecogénico de la pared de la vesícula biliar y la identificación de nódulos hipoecogénicos intramurales que representan focos de inflamación xantogranulomatosa o pequeños abscesos. Otros hallazgos son: alteración del revestimiento de la mucosa, líquido perivesicular, cálculos y barro biliar e hiperecogenicidad del parénquima hepático adyacente.
- TC: engrosamiento mural, nódulos intramurales hipodensos (5 a 20 mm), realce heterogéneo de la pared e infiltración en la grasa perivesicular y el parénquima hepático adyacente.
- RM: los xantogranulomas tienen una mayor intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2. Las secuencias en fase y fuera de fase ayudan a identificar la grasa intramural y las secuencias de difusión ayudan a diferenciar la CX del engrosamiento de la pared debido al carcinoma de vesícula biliar.
Valoración personal:
Artículo muy recomendado para los residentes de segundo y tercer año, que quieran ir un paso más en el diagnóstico de la colecistitis aguda en urgencias. El artículo es fácil de leer, pues su texto se apoya en múltiples imágenes de alta resolución e incluye una tabla comparativa sobre los distintos tipos de colecistitis aguda complicadas. Además, aporta buena cantidad de información sobre el tratamiento de cada una de ellas. Por último, y aunque en esta revisión no me he centrado tanto en ello, aporta una amplia descripción de los hallazgos de estas complicaciones en la resonancia magnética.
Sara Gómez Peña
Hospital Clínico San Carlos, R3
cbseram.com 
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