Tumores hepatobiliares quísticos productores de mucina: actualización en la nomenclatura, clínica, fisiopatología y hallazgos radiológicos

Artículo original: Lee M, Katabathina V, Lubner M, Shah H, et al. Mucin-producing Cystic Hepatobiliary Neoplasms: Updated Nomenclature and Clinical, Pathologic, and Imaging Features. RadioGraphics 2021; 41(6):1549–1568.

Sociedad: RSNA (@rsna)

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021210011

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACE (antígeno carcinoembrionario), CA19-9 (antígeno del cáncer 19-9), colangioRM (colangioresonancia), NQM (neoplasia quística mucinosa), OMS (organización mundial de la salud), TMPI (tumor mucinoso papilar intraductal), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada). 

Línea editorial del número:  Dentro de las diferentes revistas que tiene la Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA), Radiographics es una revista de publicación bimestral, ampliamente reconocida en el campo de la radiología por su excelente contenido educativo, no solo para los residentes y los radiólogos, sino también para los técnicos y médicos generales no radiólogos.
Este volumen 41 trae un monográfico dedicado a las diferentes técnicas de imagen desde las más básicas hasta las más novedosas del cuerpo entero, salvo cabeza y cuello, haciendo énfasis en los avances del último siglo, y futuras técnicas. Además del artículo que decidí revisar, merece especial atención la publicación dedicada a la red social Twitter como herramienta para el aprendizaje, enseñanza, interacción con colegas en cualquier parte del mundo y no menos importante para nuestro propio marketing, al darnos a conocer en todo el mundo. 

Motivos para la selección:

Es difícil tomar una decisión cuando tienes tantas opciones y variedad de temas, sin embargo, al revisar los títulos de todos los artículos me llamó la atención este en particular. Hace un par de meses cuando estuve de rotación externa en un hospital de referencia, tuvimos un caso de un tumor mucinoso hepático y seguían utilizando la nomenclatura antigua.
Cuando fui a revisar en la literatura sobre el tumor mucinoso hepático, una gran parte de los artículos lo nombran con su nomenclatura anterior. Por eso me parece bastante interesante hacer esta revisión actualizada con el fin de que todos al final utilicemos el mismo léxico. 

Resumen:

Las neoplasias hepatobiliares quísticas productoras de mucina comprenden dos entidades: el tumor mucinoso hepático y el tumor papilar intraductal de vías biliares. Son dos patologías poco frecuentes, que difieren en la clínica, fisiopatología, anatomía patológica, hallazgos radiológicos, manejo y pronóstico. Antiguamente se les conocía como cistoadenoma y cistoadenocarcinoma, y no fue sino hasta el 2010 que la OMS, estableció que la presencia de epitelio estromal ovarian-like era lo que marcaba la diferencia entre uno y otro, y partir de ese momento cambió su nomenclatura.

A pesar de eso todavía existe confusión debido a su poca frecuencia, su reciente clasificación en dos entidades diferentes, y algunas veces solapamiento de hallazgos radiológicos. 

El tumor mucinoso hepático constituye menos del 5% de las masas quísticas hepáticas. Según la quinta edición de la OMS es una neoplasia epitelial quística revestida de un epitelio cuboideo, cilíndrico o plano productor de mucina superpuesto a un estroma ovarian-like, típicamente sin comunicación con la vía biliar. La clave para diferenciar una NMQ de un TMPI de vías biliares es la presencia del epitelio estromal ovarian-like. Aunque es raro su potencial maligno es conocido por el riesgo de desarrollar un carcinoma invasor.

Ocurre casi exclusivamente en mujeres de mediana edad entre los 45 y 54 años, y suele ser más frecuente en los países occidentales. Es frecuente que las pacientes presenten algún síntoma inespecífico como dolor abdominal, y sensación de plenitud debido a su gran tamaño y efecto de masa. Puede aumentar de tamaño con los anticonceptivos orales y el embarazo. Puede elevar marcadores tumorales como el ACE y el CA 19-9, sobre todo cuando se trata de un carcinoma invasor, sin embargo la ausencia de estos no lo excluye.

La etiología exacta no se conoce, sin embargo se han planteado varias hipótesis: una de ellas es el implante aberrante de células germinales primordiales cercanas al desarrollo gonadal y mesenterio dorsal y ventral (da origen al cuerpo y cola del páncreas y al hígado), otra es el desarrollo de células germinales a partir de un mesénquima hepático periductal que se diferencia en un epitelio estromal ovarian-like. La predilección de esta neoplasia por el lóbulo hepático izquierdo, concretamente el segmento IV, apoya la teoría de que el origen sea congénito.

Macroscópicamente es una lesión grande entre 5 a 29 cm, bien definida, multiloculada, o uniloculada (menos frecuente), que puede tener inflamación estromal, cambios degenerativos como necrosis, hemorragia, calcificaciones, y proyecciones papilares, aunque esto último suele verse en un carcinoma invasor. Microscópicamente puede evolucionar desde una displasia de bajo grado hasta un carcinoma invasor. Al tener un epitelio estromal ovarian-like puede producir y responder a los estrógenos.

Los hallazgos macroscópicos se correlacionan con la imagen, en la TC y RM se manifiesta como una masa solitaria quística multiloculada o uniloculada (menos frecuente) bien definida, con septos centrales o periféricos, calcificaciones murales y, algunas veces, nódulos murales, que suelen captar contraste. El realce de estos últimos  es muy sugestivo de la NQM. En la RM se comportará como cualquier quiste, por lo tanto será hiperintenso en secuencias potenciadas en T2, y en T1 la señal será variable en función de la presencia de proteínas o contenido hemorrágico. Puede tener un halo hipointenso en las secuencias potenciadas en T2, ya sea por productos sanguíneos o por calcificación. Mediante la colangioRM se evalúa la ausencia de comunicación de la lesión con la vía biliar. En la ecografía se caracteriza por ser una lesión de aspecto quístico de bordes bien definidos, múltiples septos ecogénicos, anecoico, aunque puede tener detritus o contenido hemático. Los nódulos y el componente sólido de más de 1 cm, suelen estar asociados a malignidad.  

Dentro de los diagnósticos diferenciales:

  •  TPMI de vía biliar
  • Quiste simple
  • Metástasis quísticas: antecedente de una neoplasia primaria.
  • Quiste del colédoco: es una lesión que depende de la vía biliar.
  • Procesos infecciosos (absceso piogénico, amebiano, hidatidosis) donde la localización en el lóbulo hepático derecho, la clínica y el antecedente de viaje a áreas endémicas juega un papel crucial.
  • Hepatocarcinoma quístico: antecedente de hepatopatía crónica y comportamiento por imagen típico. 

Aunque la mayoría de los tumores mucinosos son benignos, diferenciarlos de los malignos es difícil, incluso mediante biopsia, por lo que el tratamiento es la excisión quirúrgica completa.

El pronóstico es bueno, sin embargo, cuando existe una extirpación incompleta (drenaje del quiste, marsupialización, fenestración quirúrgica) hay una tasa de recurrencia del 82%. 

El TMPI de vía biliar es una lesión premaligna, que como su nombre indica, se origina en la vía biliar, y, por lo tanto, tendrá una comunicación con esta. Puede tener una secreción variable de mucina, en torno al 30-40% presentan una hipersecreción de esta. Suele ser más frecuente en la población de Asia Oriental, con predilección por el género masculino entre los 50 y 70 años. Por lo general los pacientes son asintomáticos, sin embargo, cuando presentan síntomas, suelen estar relacionados con la obstrucción de la vía biliar (dolor abdominal, colangitis, ictericia). Al igual que la NMQ del hígado puede elevar el CA 19-9 en un 42%.
Dentro de los factores de riesgo encontramos: la colangitis esclerosante primaria, hepatolitiasis, infecciones (clonorquiasis y opistorquiasis), malformaciones biliares (quiste del colédoco), poliposis adenomatosa familiar y el síndrome de Gardner. 

Este tumor se origina del epitelio normal biliar, mientras que algunas formas quísticas donde predomina una dilatación aneurismática y diverticular de la vía se originan del epitelio glandular peribiliar. Tienen una secuencia adenoma-carcinoma donde hay una progresión secuencial desde una displasia de bajo grado hasta un adenocarcinoma invasivo, entre el 40 y el 80% son carcinomas invasivos al diagnóstico. 

Macroscópicamente el TMPI intrahepático se manifiesta como dilatación quística ductal uni-o multilocular, en el subtipo quístico su apariencia se asemeja a un racimo de uvas que puede tener proyecciones papilares o nódulos murales, mientras que los TMPI extrahepáticos suelen ser dilataciones fusiformes de la vía biliar. Microscópicamente se caracteriza por una estructura papilar con un núcleo fibrovascular, epitelio biliar que puede o no tener componentes tubulares y glandulares, el cual se puede clasificar en diferentes subtipos: pancreaticobiliar, gástrico, intestinal y oncocítico. El subtipo influye en el grado de displasia y su asociación con el carcinoma invasor, que es mucho más frecuente en el subtipo pancreaticobiliar.

Puede aparecer en cualquier parte del árbol biliar, el de localización intrahepática es más frecuente en Asia Oriental y típicamente aparece en el lóbulo hepático izquierdo, mientras que el extrahepático es más frecuente en los países occidentales. Es de vital importancia dejar reflejado en el informe la localización del tumor (intrahepático, difuso, extrahepático) porque de ello depende el abordaje quirúrgico.

Las pruebas de imagen son fundamentales en el diagnóstico y en el manejo multidisciplinario de estos pacientes. Su apariencia es variable y podemos encontrar una o varias masas intraductales, dilatación de la vía biliar sin masa, o una combinación de ambos. El patrón radiológico más frecuente es una masa intraductal con dilatación retrógrada y anterógrada de la vía biliar, el cual es bastante específico de un TMPI y es raro encontrarlo en otra entidad. En la TC las masas intraductales suelen ser iso- o hiperdensas con respecto al parénquima hepático. Tras la administración de contraste presentan un realce en fase arterial, que disminuye en fase portal y tardía, al contrario que el colangiocarcinoma donde el realce suele ser tardío, y centrípeto. En la RM las masas intraductales son hipointensas en secuencias potenciadas en T1, moderadamente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 con respecto al parénquima y la captación de contraste puede ser variable pero en general es similar al comportamiento en la TC. En las secuencias con contraste hepatoespecífico se identifican defectos de repleción o ausencia de la excreción del contraste causada por el efecto obstructivo de la mucina. En la colangioRM es muy específico el “thread sign” que es una línea hipointensa dentro de un conducto biliar dilatado y con mucina.  

En la ecografía se identifican masas intraductales iso- o hiperecogénicas en el 40% aproximadamente. El contraste se comporta de forma similar al TC y es muy útil para diferenciar de barro biliar, litiasis sin sombra o hematomas. 

Cuando se manifiesta con dilatación de la vía biliar sin masa evidente, es necesario valorar el parénquima hepático adyacente, porque suele tener una atrofia severa. Otra forma de manifestarse es una masa quística compleja con dilatación focal de los ductos biliares, y que puede tener parte sólida o proyecciones papilares. La presencia de calcificación es rara.  

La colangiografía percutánea transhepática no es capaz de diferenciar la mucina de masas intraductales, por lo que aquí la colangioscopia es útil. Por lo que es un componente fundamental en la valoración prequirúrgica de estos pacientes para confirmar la histología y evaluar la extensión de la enfermedad. 

El diagnóstico diferencial va a depender del patrón radiológico:

  • Forma quística: se debe distinguir del tumor mucinoso hepático, del quiste simple (donde no existe comunicación con la vía biliar) y la enfermedad de Caroli localizada (donde el signo del punto central es característico y representa un radical portal central que capta contraste rodeado de un ducto biliar dilatado). 
  • Masa intraductal: el diferencial se realiza con el colangiocarcinoma con crecimiento intraductal, la neoplasia intraductal tubulopapilar de la vía biliar (masas intraductales son mayor tamaño y no existe una dilatación distal de la vía biliar dada la ausencia de secreción de mucina), el hepatocarcinoma con invasión de los ductos biliares, metástasis intrabiliares (cáncer colorrectal) y hepatolitiasis. 
  • Dilatación de vía biliar sin masa: colangitis esclerosante primaria, quiste del colédoco y secuelas de colangitis recurrentes. La atrofia severa del parénquima hepático asociada a la dilatación es sugestivo de un TMPI mientras que en los episodios de colangitis recurrente no. 

La cirugía es la piedra angular del tratamiento debido a su elevado riesgo de malignización. En aquellos donde existe afectación de la vía biliar extrahepática se realiza resección del conducto biliar o una pancreaticoduodenectomía, mientras que cuando hay afectación de la vía biliar intrahepática se realiza resección del parénquima hepático en función de los ductos biliares comprometidos, y si es difuso (intra- y extrahepático) una resección amplia hepatobiliar para lograr márgenes libres. 

En general los TMPI tienen mejor pronóstico que el colangiocarcinoma, sin embargo, aquellos que son difusos, de localización extrahepática, con resección incompleta y metástasis linfáticas tienen peor pronóstico. 

Aunque los tumores hepatobiliares productores de mucina son poco frecuentes, es fundamental diferenciar una lesión quística no neoplásica de las neoplásicas, así como del tumor mucinoso hepático de un TMPI de vía biliar intrahepática, ya que el tratamiento y pronóstico del paciente difiere. Si bien es cierto, a veces es muy difícil diferenciar unas lesiones de otras, existen algunas características que nos puedan guiar hacia un grupo u otro. Por ejemplo, irían más a favor de un tumor mucinoso hepático: los septos que surgen desde la pared del quiste sin indentación o macrolobulación, calcificaciones murales o de septos, o septos que realzan tras administración de contraste, son sugestivas de un tumor mucinoso hepático más que de un quiste simple. 

Valoración personal:

El único punto negativo del artículo es que en ciertos conceptos son bastante repetitivos, sin embargo, en general es un artículo bastante completo, con imágenes representativas de cada caso y considero que puede ser un artículo de referencia para consultarlo en cualquier momento.

Laura L. Acosta Barrios

Hospital Regional Universitario de Málaga, R4

@lauryacosta03

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Publicado en Radiographics

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