¿Es posible determinar con TC la localización de una perforación gastrointestinal en base a la cantidad de gas y líquido libres?

Artículo original: Drakopoulos D, Arcon J, Freitag P, El-Ashmawy M, Lourens S, Beldi G et al. Correlation of gastrointestinal perforation location and amount of free air and ascites on CT imaging. Abdominal Radiology. 2021;46(10):4536-47.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-021-03128-2

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR) (@SocAbdRadiology)

Palabras clave: abdominal CT imaging, CT volumetry, gastrointestinal perforation, volumetry of air, volumetry of ascites

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), IA (inteligencia artificial).

Línea editorial del número: Abdominal Radiology es la revista oficial de la SAR, fusión de las sociedades de radiología uro-digestiva. Se centra en la publicación de artículos de investigación originales, revisiones y actualizaciones de la práctica radiológica en colaboración con otras sociedades del área (ESGAR, ESUR, ASAR). Destaco por su interés para los residentes la revisión sobre los traumatismos de la pared uterina (que desglosa de forma exhaustiva y con ejemplos el algoritmo diagnóstico y el papel de las distintas técnicas de imagen, incluso abordando los signos radiológicos principales y auxiliares de los diversos tipos de gestación ectópica) y sobre la resonancia de hígado con doble contraste (abordando las cuestiones claves sobre medios de contraste, la organización de las secuencias y las principales indicaciones para esta técnica).

Motivos para la selección: 

El trabajo en cuestión resulta interesante ya que responde a una pregunta clínica muy frecuente: ¿dónde puedo localizar la perforación?, ¿el líquido y el gas libre pueden orientarme? El planteamiento del artículo resume adecuadamente las cuestiones metodológicas principales con los resultados y un algoritmo-resumen a modo de conclusión. 

Resumen: 

La ruptura de la pared intestinal es una emergencia médica. Entre sus causas se encuentran la enfermedad ulcerosa e inflamatoria, los traumatismos penetrantes, la iatrogenia, los cuerpos extraños y las neoplasias. Este proceso suele cursar con una clínica inespecífica y es crucial identificar los signos radiológicos de perforación y determinar su ubicación y causa primaria rápidamente para no demorar el tratamiento. La técnica de elección para esta situación es la TC por ser accesible, rápida y resolutiva.

Los promotores de este estudio, realizado en un hospital de tercer nivel, plantean como hipótesis si es posible clasificar en “alta” o “baja” una perforación del tubo digestivo en función del volumen de gas y ascitis detectado en la TC

Se parte de la revisión y recuperación de los casos registrados como “perforación gastrointestinal” almacenados en su sistema RIS, durante 17 años (2003-2020). Los informes se relacionan con los informes quirúrgicos disponibles empleados como referencia de la localización de la perforación. 

Se excluyeron aquellos pacientes sin informe quirúrgico, sin perforación demostrable por la imagen, con perforaciones extraperitoneales o localizadas, o con ascitis o gas libre debido a otras situaciones (postoperatorio, intervencionismo, traumatismo penetrante, cirrosis, carcinomatosis peritoneal, pancreatitis o hemorragia intraabdominal). 

Cumplieron todos los criterios 172 pacientes. Cuatro radiólogos especialistas en el área abdominal con un mínimo de 9 años de experiencia y un máximo de 33 revisaron los estudios, desconociendo los datos quirúrgicos sobre la localización de la perforación y las impresiones de sus compañeros. 

Los volúmenes de gas y líquido se determinaron con una aplicación específica de volumetría semiautomática (Syngo.via, Siemens Healthcare GmbH, Erlangen, Alemania). Dos técnicos de radiodiagnóstico delimitaron precisamente los volúmenes; sin embargo, por limitaciones de tiempo sólo se realizó este proceso en un tercio de los pacientes y de forma aleatoria.

Los radiólogos estimaron visualmente las cantidades de gas y líquido libres comparando con unidades de medida de cocina. Como referencia se emplearon cucharada de postre (5 ml), cucharada sopera (15 ml), vaso de chupito (40 ml), vaso pequeño (100 ml), lata de refresco (333 ml) y botella (500, 1000 y 2000 ml). Esta definición de medidas hace posible asignar coeficientes de correlación kappa y valorar el rendimiento diagnóstico entre radiólogos.

Se tuvieron en cuenta los signos radiológicos clásicos de perforación – engrosamiento o solución de continuidad de la pared, máxima inflamación mesentérica localizada y presencia de gas extraluminal acumulado – y la confianza del radiólogo (expresada en quintiles) para definir la existencia de lesión. 

Para distinguir entre tubo digestivo superior e inferior se definieron 8 zonas: estómago (1), duodeno (2), yeyuno (3), íleon (4), ciego-apéndice-colon ascendente (5), colon transverso (6), colon descendente (7) y sigma-recto proximal (8). En las clases 1 a 4 se incluyen las perforaciones altas del tubo digestivo, y en las clases 5 a 8 perforaciones bajas. 

Partiendo de estas condiciones de estudio, se halló que la proporción de lesiones fue semejante en las dos mitades del tubo digestivo (54,1% en sector superior frente a 45,9% en sector inferior).

Las localizaciones de perforación más frecuentes fueron colon sigmoide, estómago y colon ascendente. El colon transverso fue una de las localizaciones menos susceptibles de perforarse. El volumen de gas libre detectado en perforaciones digestivas superiores fue mayor que en las inferiores (174 ml vs 100 ml, expresado en medianas), destacando en este aspecto las perforaciones gástricas, de colon descendente y sigma (de mayor a menor cantidad de gas). 

Se encontraron cantidades abundantes de líquido libre en las perforaciones del tubo digestivo superior sobre todo si afectaban a la cámara gástrica, duodeno o íleon. La ascitis de escaso volumen sugería perforación a nivel bajo (colon ascendente, tan solo 70 ml). 

El análisis estadístico consideró dos posibles escenarios: (1) con más gas que líquido y (2) con más líquido que gas. Los volúmenes de gas/fluido y las localizaciones de perforación se integraron en curvas ROC para valorar el rendimiento diagnóstico. Tras el análisis se obtuvieron las siguientes conclusiones: 

  • Un volumen de gas libre >185 ml sugiere la existencia de una perforación digestiva con alta probabilidad de localizarse en estómago, colon descendente o sigma. Si asocia además abundante ascitis (>333 ml) es altamente probable que se localice a nivel del estómago. Si la ascitis es escasa (˂333 ml) es necesario revisar colon descendente o sigma
  • Un volumen de gas libre <185 ml obliga a revisar el resto de zonas sospechosas de perforación digestiva. Si se asocia ascitis moderada (>185 ml) la perforación puede encontrarse en el duodeno, yeyuno o íleon. Si el fluido libre es escaso (<185 ml) la perforación deberá buscarse a nivel de colon ascendente o transverso. 

En definitiva, este estudio demuestra que sobre todo el volumen de gas libre es útil para discriminar la localización en las perforaciones del tubo digestivo, con un mayor rendimiento diagnóstico en las regiones superiores. Los radiólogos son capaces de determinar con precisión su localización y una regla como ésta puede simplificar la estimación de volúmenes de gas libre y ascitis y agilizar el proceso diagnóstico. 

Valoración personal: 

Destacaría como fortalezas de este estudio el rigor metodológico y el empleo de la volumetría-TC para generar referencias ajustadas a la realidad útiles para analizar el rendimiento diagnóstico de los radiólogos. En la práctica acostumbramos a describir las cantidades de gas o fluido según la impresión causada, por lo que la definición “a ojo” de volúmenes concretos me ha sorprendido. Junto con los datos de la TC este sistema podría ser un interesante método de entrenamiento Para futuros estudios convendría un mayor número de volumetrías de referencia y mayor homogeneidad de los datos base. Este estudio es extrapolable a otros pacientes con perforaciones digestivas y podría servir incluso para mejorar las aplicaciones de diagnóstico asistido/IA en volumetría. El análisis de datos y el desarrollo de procesos o algoritmos, que son algunos de los campos más boyantes de la radiología actual, pueden contribuir a un diagnóstico efectivo en los enfermos con patología urgente.

Javier Cuello Ferrero

Complejo Asistencial de Palencia, R4

cuelloferrero@gmail.com

Acerca de

R4 de Radiodiagnóstico en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

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