Importancia de la RM en la evaluación de la respuesta a sirólimus en niños con malformaciones linfáticas gigantes

Artículo original: Durand R, Reid JR, Belasco JB et al. MRI for Response Assessment of Extensive Lymphatic Malformations in Children Treated With Sirólimus. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(3):741-52.

DOI: doi: 10.2214/AJR.20.24378

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS)

Palabras clave: lymphatic malformations, mTOR inhibitor, rapamycin, sclerotherapy, sirólimus 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies), ML (malformación linfática), p (valor de significación), RM (resonancia magnética).

Línea editorial: American Journal of Roentgenology (AJR), revista asociada a la American Roentgen Ray Society, publica en su número de septiembre artículos variados, en su mayoría investigaciones originales y revisiones. El número de este mes se divide en varios bloques, siendo los que más volumen de artículos tienen el de radiología mamaria, gastrointestinal y vascular e intervencionista. Destacaría dos artículos, uno que trata sobre la utilidad de la ecografía dirigida con biopsia en pacientes con lesiones con captación en mamografía con contraste para evitar estudios innecesarios de RM; y otro sobre las aplicaciones clínicas del TC de energía dual en el tracto gastrointestinal

Motivos para la selección: Este artículo original de investigación merece ser revisado por la importancia que tienen las malformaciones vasculares, y más específicamente las linfáticas, en la población en general y especialmente en la población pediátrica. Además, se centra evaluar de forma objetiva su respuesta a un tratamiento conocido -el sirólimus o rapamicina- excluyendo del estudio a pacientes con tumores vasculares u otras malformaciones de bajo flujo como no se había hecho en investigaciones anteriores, lo que aumenta su validez en el estudio de esta patología. 

Resumen: 

La ML es una anomalía en el desarrollo del sistema linfático compuesta por múltiples quistes desorganizados. La ISSVA las clasifica en el subgrupo de malformaciones vasculares de bajo flujo y se subdividen atendiendo a su extensión, tipo (microquística, macroquística o mixta), distribución (localizada, difusa o multifocal) y asociación con otras malformaciones vasculares. 

Las ML pueden aparecer de forma aislada (ML común, anomalía linfática generalizada o enfermedad de Gorham-Stout) o formar parte de síndromes más complejos. 

Si bien las ML focales son en su mayoría asintomáticas y fácilmente tratables con escleroterapia percutánea o cirugía, otras ML reúnen ciertas características (mayor tamaño, microquísticas, crecimiento infiltrativo entre planos fasciales) que las hacen más sintomáticas e invalidantes, refractarias a estos tratamientos locales o cuyos efectos postratamiento resultan inasumibles en la población pediátrica. 

En los últimos años, con el objetivo de mejorar el manejo de las ML, el sirólimus se ha postulado como una de las terapias farmacológicas principales. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la vía de señalización PI3K-AKT-mTOR, implicada en el control de la morfogénesis endotelial linfática y valvular, lo que resulta en una supresión de la linfangiogénesis y de la respuesta inmune celular. 

Son muchos los estudios que apoyan el uso del sirólimus para el tratamiento de las anomalías vasculares, sin embargo, no se centran en las ML sino que se basan en la evaluación de grupos heterogéneos que incluyen pacientes con todo tipo de malformaciones de bajo flujo (linfáticas, venosas, capilares, o una combinación de las anteriores) o combinaciones de malformaciones de bajo flujo y tumores vasculares. 

Por su mejor resolución en contraste, valoración de los tejidos blandos y ausencia de radiación ionizante, la RM es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico y seguimiento de ML profundas con extensión multicompartimental. Por tanto, la RM es ideal para determinar la regresión, estabilidad o progresión, como variantes de respuesta al tratamiento. El objetivo del presente estudio consiste en caracterizar los cambios en RM en el seguimiento de ML extensas en niños tratadas con sirólimus. 

El estudio se realizó en un hospital pediátrico terciario de referencia. Los criterios de inclusión de pacientes fueron los siguientes: ML extensas (difusas o infiltrativas), con extensión transfascial, o en forma de masa bulky con sintomatología compresiva local. Por el contrario, se excluyó a los pacientes a los que no se les realizó nunca una RM de control o habían mostrado respuesta al recibir tratamientos previos (quirúrgicos o intervencionistas). La RM basal se postuló como la técnica de imagen inicial para comparar y se realizó en las semanas previas o posteriores al inicio del tratamiento con sirólimus. En total, 25 pacientes cumplieron los criterios para ser incluidos en la investigación.

Se evaluaron dos parámetros de respuesta: cambios en el volumen y en la señal de la ML; y se compararon en términos de media +/- desviación típica siguiendo variables de sexo (hombre, mujer), subtipo (común, sindrómica), tipo (microquística, macroquística y mixta), localización (craneocervical, tronco y/o extremidades), intervención previa (escleroterapia, cirugía, ambas). También se tuvo en cuenta la edad, el intervalo desde que se administró el sirólimus hasta que se realizó la RM y las concentraciones medias de sirólimus en la sangre. 

De todos los resultados obtenidos, se destacan los siguientes: 1) El volumen tumoral disminuyó en el 92% de los niños. 2) La media +/- desviación típica en el cambio del volumen tumoral fue de -46,4% ± 28,2% y en el cambio de señal en la secuencia T2 fue de -23,8% ± 22,7%. 3) La respuesta en forma de reducción del volumen fue significativamente mayor en los niños menores de 2 años frente a los mayores (media, -64,7% ± 25,4% frente a -32,0% ± 21,6%; p = ,008) y en las lesiones localizadas en la región craneocervical frente al resto (-58,1% ± 24,0% vs -35,5% ± 28,2%; p = ,03). 

Estos resultados apoyan que el sirólimus es eficaz en el tratamiento de ML extensas y las hipótesis de estudios previos acerca de la utilidad del tratamiento en el manejo de las anomalías vasculares. Por otra parte, son particularmente relevantes en pacientes neonatos, dado que en la región craneocervical, donde se demuestra que el sirólimus produce una mayor reducción de volumen, las ML que comprometen la vía aérea ponen rápidamente en riesgo la vida del paciente.

Valoración personal: Es un manuscrito fácil de leer, que cuenta con algunas imágenes radiológicas y en el que se explican de forma ilustrativa los mecanismos celulares de activación de la vía mTOR y el modo de acción del sirólimus. En contraposición, el número de pacientes incluidos en el estudio es muy bajo, debido principalmente a la baja prevalencia de las ML, y la muestra es heterogénea por incluir también sujetos con síndromes concretos que se asocian a ML. 

Juan Miranda Bautista

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, R4

mirandabautistajuan@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology

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