Hallazgos radiológicos de la neumonía por Influenza y COVID-19 en la TC de tórax: acuerdo interobservador

Artículo original: Zarei F, Jalli R, Iranpour P et al. Differentiation of Chest CT Findings Between Influenza Pneumonia and COVID-19: Interobserver Agreement Between Radiologists. Acad Radiol. 2021; 28(10):1331–38.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2021.04.010 

Sociedad: Academic Radiology (@AcadRadiol)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID-19 (Enfermedad provocada por coronavirus 19), RSNA (Radiological Society of North America), TC (Tomografía computarizada).

Línea editorial del número: Academic Radiology es una revista de alto valor radiológico que publica de forma mensual artículos de vanguardia sobre investigaciones originales, educación radiológica, revisiones especiales y cartas al editor.

En esa décima parte del volumen 28 se presentan 27 artículos que pertenecen a diferentes subsecciones, donde 12 son investigaciones originales. En la sección de educación radiológica destacamos artículos sobre la mujer en la radiología (Recruiting for Diversity: A Work in Progress), la utilidad de los signos metafóricos o pareidolias para el aprendizaje en radiología (Pareidolia in Radiology Education: A Randomized Controlled Trial of Metaphoric Signs in Medical Student Teaching), y cómo enseñar según el perfil del estudiante de radiología (How to Appeal to a Diverse Array of Learners?). 

Motivo para la selección: La diferenciación entre de los distintos hallazgos radiológicos según las diferentes neumonías virales en la TC de tórax no es fácil. Me ha parecido interesante seleccionar este artículo a modo de repaso de los distintos hallazgos radiológicos en el tórax y dada su importancia en la actualidad.

Resumen:

La TC de tórax es uno de los mejores métodos diagnósticos de la neumonía por COVID-19, con la capacidad de aportar valor pronóstico al categorizar la severidad de la enfermedad.

Las neumonías por COVID-19 y H1N1 tienen mecanismos fisiopatológicos comunes y ocurren en las mismas estaciones del año. Sin embargo, tienen diferentes rasgos radiológicos. Los virus influenza se encuentran en todo el mundo y son causa de gran morbimortalidad. Se dividen en 4 grupos (A, B, C y D), siendo el A y B los causantes de epidemias estacionales. El H1N1 es un subtipo de Influenza A que ha generado 2 pandemias en el último siglo.

Dada la similaridad en síntomas entre H1N1 y COVID-19, es necesario diferenciarlos mediante sus manifestaciones radiológicas. El objetivo de este artículo es ofrecer una guía para su diagnóstico diferencial, además de valorar el grado de acuerdo entre radiólogos.

Es un estudio transversal y multicéntrico en el que se incluyeron pacientes con sospecha de neumonía por COVID-19 y H1N1 y posterior positividad para RT-PCR. Todos los pacientes fueron sometidos a TC en las primeras 24 horas tras el ingreso. 

Dos radiólogos con más de 5 años de experiencia analizaron las imágenes independientemente, en caso de discordancia se buscaba consenso mediante argumentos científicos. Un tercer radiólogo con más de 25 años de experiencia revisó todas las imágenes de TC.

Los hallazgos radiológicos se clasificaron en 3 categorías principales: pulmonar, bronquial y pleural. Cada categoría principal se dividió en subcategorías. La categoría pulmonar se subdivide en 9 subcategorías, la bronquial en 4 y la pleural en 2.

La distribución de las lesiones pulmonares fueron clasificadas en periféricas, centrales, peribroncovasculares y difusas. Cada pulmón se divide de arriba a abajo en 3 zonas: zona superior, zona media y zona inferior. Cada zona se divide en dos áreas: anterior y posterior. Finalmente, cada pulmón se divide en 12 zonas y el grado de afectación de cada zona pulmonar se puntuaba como sigue: 0, no afectación; 1, <25% de afectación, 2, 25-50% de afectación; 3, 50 al 75% de afectación; y 4, >75% de afectación. La máxima puntuación posible era 48. 

Se recogieron 43 pacientes con SARS-CoV-2 y 41 pacientes con neumonía por H1N1.  12 pacientes con COVID-19 (41.4%) fueron admitidos en la UCI, mientras que no hubo ningún paciente con H1N1 admitido en la UCI (p=0.002). Los síntomas más comunes en COVID-19 fueron disnea, tos y fatiga, mientras que en los pacientes con Influenza fueron tos, disnea y tiritona. La tos, disnea y fatiga fueron significativamente más prevalentes en los pacientes con COVID-19, mientras que la tiritona, hemoptisis y ortopnea fueron más prevalentes en los pacientes con Influenza.

La diabetes y la enfermedad isquémica cardiovascular fueron las comorbilidades más prevalentes, seguidas de la hipertensión. La diabetes y la hipertensión fueron más comunes en los pacientes con Influenza. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los reactantes séricos de fase aguda. Los pacientes con COVID-19 tuvieron una temperatura corporal significativamente más elevada. 

En cuanto a los hallazgos radiológicos, los hallazgos más prevalentes en COVID-19 fueron opacidades en vidrio deslustrado, respeto subpleural y bandas subpleurales, y en los pacientes con Influenza opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones. Los dos grupos no difirieron en cuanto a patrón en empedrado, consolidación ni signo del halo inverso. Los pacientes con COVID-19 tuvieron de forma estadísticamente significativa más opacidades en vidrio deslustrado, respeto subpleural y bandas subpleurales.

El grado de acuerdo general entre los 3 radiólogos fue del 65.8%. El grado de acuerdo para identificar pacientes COVID-19 y H1N1 fue de 39.3% y 17.9% respectivamente. Los valores kappa entre primer y segundo radiólogo, primer y tercer, y segundo y tercer radiólogo fueron de 0.419, 0.584 y 0.587, respectivamente.

Los pacientes COVID-19 y H1N1 comparten manifestaciones clínicas y analíticas; es por esto que el objetivo de este estudio es encontrar las diferencias clínicas y radiológicas existentes.

Los pacientes con COVID-19 tenían más opacidades en vidrio deslustrado, respeto subpleural y bandas subpleurales, mientras que los pacientes con Influenza tenían más consolidaciones y derrame pleural.

La leucocitosis era más común en H1N1 mientras que los pacientes con COVID-19 mostraron temperaturas más altas. Así mismo, los pacientes con COVID-19 presentaron más fatiga y disnea que aquellos con H1N1.

La afectación periférica y múltiple era más frecuente en pacientes COVID-19. Los pacientes con H1N1 eran más proclives a presentar consolidaciones, más frecuentemente en lóbulos inferiores. Las opacidades en vidrio deslustrado y consolidación son dos hallazgos frecuentes en la neumonía bacteriana, que asimismo se observan en pacientes COVID-19 e Influenza. Sin embargo, este estudio reveló que los pacientes COVID-19 tenían más vidrio deslustrado que los pacientes con Influenza y que la distribución del vidrio deslustrado era diferente, con tendencia a la periferia en pacientes COVID-19. 

Los factores que nos hacen pensar más en neumonía COVID-19 son la presencia de múltiples opacidades en vidrio deslustrado de distribución periférica, respeto subpleural, banda subpleural, ausencia de derrame pleural y las consolidaciones en lóbulos inferiores. 

Pese a las diferencias en el resto de hallazgos radiológicos entre los dos grupos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el score por CT, seguramente debido al pequeño tamaño muestral de los dos grupos.

Existe un grado de acuerdo relativamente bueno entre los radiólogos torácicos expertos, con un kappa de aproximadamente 65.8%. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo siempre es necesario tener en cuenta muchos factores. 

No fue siempre posible realizar una TC de alta resolución a todos los pacientes debido a sus condiciones clínicas. Otra limitación fue el pequeño tamaño muestral y el escaso número de radiólogos. No se utilizó el consenso de expertos de la RSNA para comparar informes. No se tuvo en cuenta en la redacción de los informes la severidad de los síntomas, el comienzo de la enfermedad ni el pronóstico final debido a la falta de datos clínicos. Asimismo, tampoco se tuvo en cuenta la posibilidad de coinfección. En este estudio, los pacientes COVID-19 recibieron más dosis de antivirales que los pacientes con Influenza H1N1, hecho que podría haber afectado al grado de afectación pulmonar.

En la neumonía COVID-19 los hallazgos radiológicos más frecuentes son las opacidades en vidrio deslustrado, múltiples y de distribución periférica, el respeto subpleural y las bandas subpleurales; mientras que en la neumonía por H1N1 el derrame pleural y la consolidación fueron hallazgos más frecuentes, con mayor afectación de los segmentos inferiores. Existió un buen grado de acuerdo entre los radiólogos torácicos expertos. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo con un enfoque científico y descriptivo.  En mi opinión, existen algunas frases del texto que no se entienden completamente, no sé si es debido a errores tipográficos, o a que no se trata del idioma materno de los autores. En la discusión los autores repiten los resultados sin compararlos lo suficiente con otros estudios. En resumen, considero que el estudio necesita un mayor tamaño muestral para tener más potencia estadística, o de lo contrario, tener un enfoque más educativo.

Sofía Ventura Díaz

Hospital Universitario Ramón y Cajal, R3

sofi9417vd@gmail.com

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Publicado en Academic Radiology

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