Bloqueo del ganglio estrellado en combinación con tratamiento intraarterial: una “ventanilla única” para el vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea aneurismática – estudio piloto.

Artículo original: Pileggi M, Mosimann PJ, Isalberti M, Piechowiak EI, Merlani P, et al. Stellate ganglion block combined with intra-arterial treatment: a “one-stop shop” for cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage – a pilot study. Neuroradiology. 2021; 63 (10):1701-1708.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-021-02689-9

Sociedad: European Society of Neuroradiology (ESNR).

Palabras clave: aneurysms, stellate ganglion, subarachnoid hemorrhage, vasospasm.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BGS (bloqueo del ganglio estrellado), VC (vasoespasmo cerebral), HSA (hemorragia subaracnoidea).

Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de la European Society of Neuroradiology (ESNR) así como de más de 20 sociedades nacionales de Neuroradiología. Se trata de una publicación bimensual donde podremos encontrar artículos de investigación originales, artículos de revisión, notas técnicas e informes breves. Neuroradiology tiene como objetivo cubrir todos los aspectos de la neurorradiología en sus ámbitos diagnóstico, morfológico e intervencionista; poniendo énfasis en la investigación clínica.

Entre los artículos englobados en el volumen del mes de octubre, tienen mayor peso los referidos al diagnóstico neurorradiológico con dos publicaciones centradas en la patología de la pared de los vasos del sistema nervioso central, una de ellas en relación con la imagen de la meningitis tuberculosa y la otra el uso de ésta en el diagnóstico de la angitis primaria frente a otras vasculopatías. Por otro lado, en el ámbito de la neurorradiología funcional, cuenta con publicaciones acerca del lóbulo temporal medial y los déficits de memoria en fístulas durales así como sobre la topología de las superficies ventriculares y la hidrocefalia.

Motivo para la selección: He escogido este artículo ya que plantea una modificación en el tratamiento intervencionista del vasoespasmo, complicación altamente conocida en los pacientes que sufren de hemorragia subaracnoidea aneurismática. Siempre es importante mantener un espíritu crítico y replantearse los procedimientos, poniendo la atención en pequeños detalles potencialmente mejorables, con el fin de implementar cambios que puedan repercutir favorablemente sobre estos pacientes tan complejos, disminuyendo las posibles complicaciones.

Además, me parece enriquecedor leer acerca de un artículo del ámbito neurointervencionista, pues muchas veces nos centramos en la parte diagnóstica de nuestra especialidad.  Se trata de un campo que está en pleno auge y desarrollo, apareciendo continuamente nuevas aplicaciones o procedimientos que pueden ayudar a pacientes que sufren de patologías que hace no mucho tiempo tenían opciones más limitadas de tratamiento.

Resumen:

El objetivo de este estudio es demostrar la utilidad y seguridad del BGS guiado por mapas vasculares con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones tromboembólicas o disecantes, cuando este procedimiento se asocia a angiografía cerebral (tanto diagnóstica como terapéutica) en el VC refractario.

La isquemia cerebral tardía aparece en pacientes con VC tras HSA aneurismática como una causa importante de morbimortalidad. El VC refractario, definido como el vasoespasmo recurrente a pesar de tratamiento médico, hemodinámico y endovascular, lleva en ocasiones a importantes déficits neuronales o incluso la muerte; por ello es importante permanecer en la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas.

Hasta ahora, el tratamiento habitual del VC cuenta con el aporte hemodinámico (hipertensión, hipervolemia, hemodilución), la infusión de antagonistas del calcio o la angioplastia con balón permaneciendo insuficiente en un preocupante porcentaje de pacientes.

El BGS es un procedimiento que se realiza en otros campos, con diferentes fines terapéuticos, como en el tratamiento del dolor locorregional, hiperhidrosis, neuralgia post-herpética o angina refractaria, entre otros. Concretamente para este caso, se ha demostrado una mejora de la perfusión cerebral como terapia adyuvante en el VC reduciendo la tensión vascular mediada por el sistema simpático e inhibiendo la vasoconstricción motora.

Los autores del estudio analizaron retrospectivamente los historiales de pacientes con VC refractario intervenidos con BGS guiada con mapas vasculares como tratamiento adyuvante, entre enero de 2016 y abril de 2019. En total se realizaron 19 BGS en 10 pacientes, por 3 radiólogos neurointervencionistas, recibiendo cada paciente entre 1 y 3 bloqueos. En 4 pacientes se implantó el catéter en modo de perfusión continua. Todos los BGS fueron asociados al tratamiento intraarterial con nimodipino o angioplastia con balón, a excepción de un paciente donde el BGS se llevó a cabo como único tratamiento dada su inestabilidad hemodinámica.

En la descripción de cómo llevar a cabo esta intervención se detalla: 

  • El campo de trabajo visualizado mediante fluoroscopia (entre C7 y T1).
  • El modo en el que acceder a los mapas vasculares supraaórticos tanto de manera uni como bilateralmente.
  • La inserción de la aguja espinal con un abordaje antero-posterior.
  • Las relaciones anatómicas de la misma para posicionarse de manera adecuada en el ganglio estrellado.
  • La infusión de ropivacaina para llevar a cabo el bloqueo anestésico del mismo.

Hasta ahora, el BGS se realiza insertando la aguja bajo guía fluoroscópica sin la visualización directa de los vasos supraaórticos, cuya utilización es la principal propuesta de este estudio. De esta manera se espera disminuir o minimizar el porcentaje de complicaciones que conlleva este procedimiento dada la delicada región en la que se está actuando (neumotórax, bloqueo del nervio laríngeo con parálisis y obstrucción de vía aérea entre otros). Por otro lado también se puede realizar guiada por ecografía pero esta técnica es más operador-dependiente y requiere mayor grado de experiencia.

En la cohorte de estudio no se produjeron complicaciones técnicas ni clínicas relacionadas con el BGS. Los autores concluyen que según su serie de casos, el uso de mapas vasculares de arterias supraaórticas como guía para realizar BGS en pacientes con VC refractario puede disminuir el riesgo de complicaciones en comparación con las técnicas tradicionales guiadas mediante fluoroscopia. Además, cabe la posibilidad de realizar este procedimiento junto con terapia intraarterial (mecánica o química) en la misma sesión.

Como limitaciones del estudio, continúa siendo discutida la utilidad directa del BGS en el tratamiento del VC refractario, siendo su efecto más palpable en la circulación distal. Por otro lado los autores del estudio dejan patente el escaso número de pacientes intervenidos y la ausencia de un grupo control; pero se trata de un estudio piloto sobre una innovadora modificación que esperan pueda servir como base para futuros estudios prospectivos de mayor volumen e importancia.

Valoración personal:

Se trata de un artículo de cierta complejidad al hablar de un procedimiento intervencionista, un campo  con el que muchos de nosotros probablemente todavía no estemos familiarizados, y más al ser una modificación de una intervención ya establecida en el tratamiento de los pacientes con VC refractario (como dijimos previamente, muy específico).

A pesar de ello, los autores te guían de manera didáctica a lo largo del estudio, incluyendo interesantes imágenes de los mapas vasculares adquiridas mediante angiografía y explicando detalladamente tanto la técnica realizada como las peculiaridades del estudio.

Un artículo que cumple con las expectativas del estudio piloto que se trata, definiendo claramente su campo de actuación y siendo conscientes de sus limitaciones.

Gonzalo Rodríguez Maestro

Hospital Universitario de Getafe, R2

gonzalo.r.maestro@gmail.com

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Publicado en Neuroradiology

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