Evaluación de las características temporales y radiológicas de la apendicitis aguda en la tomografía computarizada sin contraste

Artículo original: Gao, X., Sheng, WY., Chen, B. et al. Evaluation of radiological and temporal characteristics of acute appendicitis on the non-enhanced computed tomography images. Abdom Radiol 47, 2279–2288 (2022).

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-022-03544-y

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)

Palabras clave: Acute appendicitis, Gangrenous appendicitis, Perforated appendicitis, CT, Timing

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CI (intervalo de confianza), HR (Hazard Ratio), p (valor de significación), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).

Línea editorial: Abdominal Radiology es la revista de la Sociedad de Radiología Abdominal. Tras varios números monográficos, los 28 artículos del número de julio son bastante variados en cuanto a temática y tipología. Destacan dos revisiones, una sobre la RM del hepatocarcinoma tras tratamiento locorregional y otra muy exhaustiva sobre miomas uterinos. Entre los artículos originales, destaca un estudio sobre el uso de la TC espectral para la caracterización de incidentalomas en las glándulas suprarrenales. Como curiosidad, se incluye también un artículo en el que se analizan las ecografías de abdomen realizadas en la guardia de un hospital europeo de tercer nivel durante más de 12 años, con tasas de estudios negativos y de incidentalomas, entre otros, que arrojan luz sobre aspectos controvertidos que yo creo que todos nos planteamos alguna vez durante las guardias.

Motivos para la selección: En el contexto actual donde la apendicitis aguda comienza a ser tratada de manera conservadora con antibioterapia, las decisiones terapéuticas cada vez se apoyan más en las pruebas de imagen urgentes que podemos ofrecer.  Por ello, es nuestra obligación ir más allá del simple diagnóstico de apendicitis aguda, aportando información adicional sobre una posible apendicitis complicada que requiera de un manejo más agresivo. Este artículo original intenta evaluar de forma objetiva qué características radiológicas del apéndice pueden serle de utilidad al clínico y al cirujano, haciendo hincapié en el tiempo de evolución, al que no se le ha dado tanta importancia en investigaciones previas.

Resumen: 

El equipo de Gao parte de la premisa de que los estudios sobre apendicitis realizados hasta la fecha no han sido concluyentes sobre qué características radiológicas del apéndice cecal pueden dar pistas y orientar hacia el diagnóstico de apendicitis complicada y no complicada, teniendo dichas características una serie de limitaciones de cara a poder clasificar a los pacientes en candidatos a tratamiento conservador o quirúrgico. Proponen como posible causa de estos resultados subóptimos el hecho de que hasta ahora no se haya tenido muy en cuenta el factor tiempo y la interacción del mismo con las características radiológicas. 

Por todo ello, el objetivo de este estudio fue tanto ahondar en las características radiológicas en sí mismas, como estudiar su interacción con el tiempo de evolución de cara a encontrar factores predictivos que ayuden a clasificar una apendicitis como gangrenosa o perforada de forma precoz y poder aplicar el tratamiento adecuado.   

Los criterios de inclusión del estudio fueron edad > 18 años, ingreso con sospecha clínica de apendicitis, apendicectomía laparoscópica por sospecha de apendicitis aguda, estudio de TC sin contraste preoperatorio y resultado anatomopatológico de apendicitis aguda.

Se recogieron datos analíticos y anatomopatológicos, clasificando los casos como apendicitis simple, gangrenosa o perforada. Las características radiológicas estudiadas fueron el diámetro del apéndice, la presencia de apendicolito, el gas intraluminal apendicular, el gas periapendicular, la estriación de la grasa periapendicular/líquido periapendicular y el diámetro de eje corto de los ganglios mesentéricos. En cuanto a las variables temporales, se recogieron el tiempo pre-TC (tiempo hasta la realización de la TC), tiempo preoperatorio (tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención), tiempo estimado hasta la complicación (tomando como referencia la TC si en esta se identificaron datos de complicación y si no tomando como referencia la intervención), tiempo de síntomas (desde el inicio hasta acudir al hospital) y el tiempo de retraso del sistema (desde el ingreso hasta la cirugía).

Finalmente se incluyeron 402 pacientes en el estudio. Se observaron diferencias significativas entre los tres grupos (apendicitis simple, gangrenosa y perforada) en todos los parámetros analíticos extraídos de la historia clínica electrónica, así como en todas las características radiológicas estudiadas, con la excepción del eje corto de los ganglios mesentéricos, similar en todos los grupos. También hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables temporales estudiadas, con tiempos pre-TC, preoperatorio, estimado hasta la complicación y de síntomas mayores en los grupos de apendicitis gangrenosa y perforada, con respecto al grupo de apendicitis simple.

Tras estudiar la relación de las características radiológicas con el tiempo preoperatorio, se identificó que la presencia de apendicolito predispone tanto a la gangrena (HR de 2,10; 95%CI 1,38-3,20; p=0,001) como a la perforación (HR de 1,70; 95%CI 1,06-2,71; p=0,028). Como ejemplo, para la gangrena, la mediana de tiempo preoperatorio fue de 104,45 horas (95%CI 74,68-134,22) si no había apendicolito, frente a 76,23 horas (95%CI 73,89–78,58) si había apendicolito. Se observaron resultados similares para la relación del tiempo preoperatorio con la perforación y en el estudio de la relación de las características radiológicas con el tiempo estimado hasta la complicación.

Globalmente, los autores consideran que estos resultados van un paso más allá que los estudios publicados hasta la fecha, confirmando que las características radiológicas estudiadas no solo ayudan a confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda, sino que pueden ayudar a diferenciar la apendicitis complicada de la no complicada, algo que hasta el momento no estaba del todo claro.

En cuanto a la relación de las características radiológicas y el tiempo de evolución, frente a los resultados inconcluyentes de los estudios previos, los autores subrayan que sí que encontraron diferencias significativas entre los grupos de apendicitis simple, gangrenosa y perforada en cuanto a los tiempos que estudiaron. Además, encontraron relación entre algunas características y el tiempo de evolución, como es el caso del apendicolito, donde la presencia del mismo no solo aumentó significativamente el riesgo de complicación en sí mismo, sino que claramente determinó que esta ocurriera significativamente antes que en los casos en los que no se detectó apendicolito.

Por todo lo anterior, los autores recomiendan incluir las características radiológicas analizadas en este estudio en el informe estructurado de los casos de sospecha apendicitis aguda y no olvidar el tiempo de evolución, que puede ser determinante de cara a tomar decisiones clínicas.

Valoración personal:

A pesar de tratarse de un tema conocido y muy estudiado, los autores lo abordan desde una perspectiva de actualidad, como es la necesidad de adaptar nuestro enfoque diagnóstico del paciente con sospecha de apendicitis aguda, teniendo en cuenta el reto que supone la evidencia más reciente disponible, que aboga por seleccionar pacientes para ofrecerles tratamiento conservador.

Más allá de la conclusión específica de si el apendicolito (o cualquiera de los otras variables estudiadas) es o no es de gran relevancia para la toma de decisiones como factor aislado, creo que de este artículo se debe extraer la idea global de las características radiológicas en las que debemos fijarnos para poder ir poco a poco aprendiendo a seleccionar qué pacientes presentar al clínico y al cirujano como candidatos a tratamientos conservadores.

En cuanto a la técnica empleada, la TC, es cierto que en nuestro medio no es la más usada para la valoración del paciente con sospecha de apendicitis aguda, pero gran parte de lo estudiado puede trasladarse perfectamente a nuestro manejo diario ecográfico de la apendicitis aguda.

Metodológicamente, como los propios autores apuntan, el hecho de que el estudio sea retrospectivo tiene sus limitaciones. Otro punto negativo son los criterios de inclusión algo restrictivos. Por ejemplo, que la intervención quirúrgica tuviese que ser laparoscópica no aporta al estudio más beneficio que el de conseguir un grupo de estudio homogéneo, lo que quizá facilita la obtención de resultados significativos, pero a la vez uno podría pensar que esos pacientes que hayan quedado fuera del estudio probablemente hubiesen aportado una información valiosa. 

Globalmente, a pesar de lo anterior, creo que los resultados de este estudio son de utilidad para nuestra práctica clínica diaria, dado que el número de pacientes incluido finalmente fue considerable, si bien quedamos  a la espera de nuevos estudios prospectivos y, por qué no, empleando la técnica de referencia en nuestro medio, la ecografía.

Álvaro Rueda de Eusebio

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R1

alvaro.rueda.e@gmail.com

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