Artículo original: Bi Y, Shi X, Zhang W, Lu H, Han X, Ren J. Drug-Eluting Embolics Chemoembolization for the Management of Recurrent or Advanced Head and Neck Cancer. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2022;33(8):949-55.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.05.002
Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR) (@SIRspecialists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TACE (transarterial chemoemboliation), DEE-TACE (drug-eluting embolic transarterial chemoembolization), TC (tomografía computarizada), stereotactic body radiotherapy (SBRT), Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST).
Línea editorial: El número de agosto de 2022 del Journal of Vascular and Interventional Radiology incluye multitud de artículos originales, mayoritariamente estudios retrospectivos, entre los que se destacan dos artículos sobre fístulas arteriovenosas, el primero sobre la canalización retrógrada a través de la vena basílica de las fístulas arteriovenosas braquiocefálicas, y el segundo sobre el análisis patológico de la vascularización de la pared de la vena arterializada en el contexto de las fístulas arteriovenosas fallidas. Dejando de lado las fístulas, resultan interesantes también un estudio descriptivo sobre la realización de embolización preoperatoria guiada por TC de lesiones renales endofíticas con verde de indocianina en pacientes a los que se les va a realizar nefrectomía parcial asistida con cirugía robótica y un estudio retrospectivo sobre la crioablación percutánea guiada por TC en pacientes con nódulos pulmonares en vidrio deslustrado.
Por otro lado, contamos con un estudio prospectivo multicéntrico sobre los factores de riesgo de hemorragia en el drenaje biliar percutáneo transhepático y se incluyen a su vez un par de estudios en fase I, uno de ellos para cambiar la doxorrubicina de la TACE por tirapazamina en población asiática con HCC.
Finalmente, resaltar la revisión sistemática sobre el uso de la crioablación en las malformaciones arteriovenosas.
Motivos para la selección: La TACE, aunque ya es una técnica con un papel establecido en el hepatocarcinoma, aún está en continua investigación junto con la TARE, y su papel en otros tumores está por determinar. Es por ello que aunque este es un estudio piloto con una evidencia limitada, puede resultar interesante de cara a ver los resultados que se están obteniendo con la TACE en el territorio de cabeza y cuello.
Resumen:
Los tumores de cabeza y cuello son neoplasias con una alta incidencia, con una supervivencia a los 5 años de un 65%. De hecho, cerca de un 50% de los pacientes presentan un cáncer avanzado en el momento del diagnóstico. Las modalidades de tratamiento aceptadas incluyen la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, pero en cualquier caso, el tratamiento de los carcinomas avanzados o recidivantes permanece siendo un desafío, sin una clara recomendación establecida en las guías clínicas.
En este contexto surge la TACE como alternativa con intención paliativa para el tratamiento de estadios avanzados de estos tumores, dado que permite administrar una alta concentración de fármaco quimioterapéutico en el lecho tumoral, con menos efectos secundarios que con la quimioterapia sistémica. Por otro lado, en los tumores de cabeza y cuello se cuenta con la ventaja añadida de que la quimioembolización ayuda a controlar el sangrado tumoral, y de hecho se ha utilizado de forma preoperatoria con este fin.
Diseño:
Estamos ante un estudio retrospectivo unicéntrico, en el que se han reclutado 32 pacientes con cáncer recidivante o avanzado de cabeza y cuello a los que se le ha practicado DEE-TACE.
El cáncer avanzado se definió por tamaño (T3 o T4) o invasión nodal (>= N1).
- Criterios de inclusión: diagnóstico de carcinoma avanzado o recidivante, no candidato a cirugía, paciente mayor de 18 años.
- Criterios de exclusión: contraindicación para la TACE, alto riesgo de embolización no diana debido a las características de la vascularización craneal, comorbilidad grave cardiaca, pulmonar o hepática, embarazo o lactancia activa.
Del total de pacientes, 16 de ellos tenían recidiva tumoral tras haber recibido cirugía, y los otros 16 presentaban carcinoma avanzado. Además, 20 pacientes tenían metástasis, y de esos 20, 11 eran locales y 9 a distancia. Por otro lado, 17 pacientes habían recibido líneas de quimio o radioterapia antes de la TACE.
En cuanto a la técnica, se realizó mediante anestesia local, por vía femoral derecha, con cateterización supraselectiva de las arterias aferentes tumorales con un microcatéter 2,4F. Se administró como máximo 1 vial de microesferas de 100-300 μm o 300-500 μm (40-60 mg). Si la embolización no era efectiva se administraban esferas adicionales de polivinil-alcohol o espongostán® hasta que la embolización estuviera completada.
La respuesta al tratamiento se evaluó mediante un TC tras 1, 3 y 6 meses del tratamiento, utilizando criterios RECIST 1.1.
Resultados y discusión:
Se realizaron un total de 41 DEE-TACE a un total de 32 pacientes (1-5 procedimientos por paciente, 1,3 de media) con un intervalo medio entre sesiones de 5 meses aproximadamente. Todos ellos fueron técnicamente exitosos. En cuanto a los efectos adversos, 7 pacientes (22%) tuvieron síntomas relacionados con el síndrome post-embolización, sin efectos secundarios graves.
En cuanto a la respuesta al tratamiento, ningún paciente consiguió respuesta completa tras 1 o 3 meses, aunque sí se consiguió en uno de ellos tras los seis meses. La tasa de respuesta objetiva (respuesta parcial + respuesta completa según RECIST) a los 1, 3 y 6 meses fue del 25%, 18 % y 25% respectivamente. El control de la enfermedad en los mismos periodos fue del 96%, 68% y 69% respectivamente. La mediana de supervivencia global y de supervivencia libre de progresión fue de 14,5 y 13,6 meses respectivamente. El ratio de supervivencia global a los 6, 12, 24, y 36 meses fue de 82,4%, 59,5%, 30,5%, y 20,4%, respectivamente. El ratio supervivencia libre de progresión a los 6, 12, 24, y 36 meses fue del 82,8%, 56%, 26,7%, y 17,8%, respectivamente.
En el seguimiento posterior, diecisiete pacientes fallecieron a causa de la progresión tumoral, un paciente de fallo cardíaco y otro de accidente cerebrovascular debido a la compresión carotídea ejercida por el tumor. Ninguna muerte se relacionó con el tratamiento.
En definitiva, la DEE-TACE en este tipo de tumores ha dado como resultado un control favorable de la enfermedad en un 69% de los casos a los 6 meses, con una media de supervivencia global de 14,5 meses y una supervivencia libre de progresión de 13,6 meses. Por su parte, el SBRT ha sido típicamente la terapia de elección para el rescate en los casos de recidiva local de tumores de cabeza y cuello. Estudios previos han reportado una media de supervivencia global de 11,9 meses y una media supervivencia libre de progresión de 10,5 meses. Otros estudios han reportado una media de supervivencia global de 14 meses para pacientes con cáncer irresecable tratados con nimotuzumab y radioterapia. Ante esto, el resultado favorable de la TACE justifica la realización de estudios futuros comparándola con la radioterapia de rescate.
Valoración personal:
Este estudio en líneas generales me ha gustado, es conciso y sirve para hacerse una idea del rumbo actual de la técnica. No entra en muchos detalles teóricos acerca de la misma, así que no se puede entender del todo sin nociones básicas acerca de la TAE clásica, la TACE convencional, su uso en el hígado, etc.
Entrando en materia, es un estudio descriptivo, retrospectivo, con todo lo que ello conlleva en cuanto a su nivel de evidencia. Como puntos negativos en cuanto al diseño me gustaría resaltar algo que no se ha comentado durante el resumen, y es la heterogeneidad de la patología tratada. No sólo estamos en diferentes situaciones en cuanto a que se ha metido “en el mismo saco” a pacientes con recidiva local, que a pacientes con metástasis tanto locales como a distancia, sino que en la tabla 1 del artículo se destaca la importante diferencia respecto a los tumores tratados. Los pacientes tenían carcinoma tiroideo, sarcoma de tejidos blancos, carcinoma de lengua, e incluso de esófago cervical. Los propios autores del artículo comentan este punto, y es que aunque el tratamiento pueda funcionar bien en diferentes tipos de cáncer puede ser más efectivo en uno que en otros, y esta distinción no es posible con el presente estudio. De hecho, una cosa que quizá se podría haber planteado a este respecto es estratificar los resultados por tipo de cáncer (al menos en el epidermoide, que es el más numeroso, con aproximadamente la mitad de la muestra).
Otra cosa que me gustaría resaltar es la comparación que se hace en la discusión con los resultados obtenidos con otros tratamientos en los ratios de supervivencia, y es que esto es difícilmente comparable. De hecho, en el propio artículo se aclara que dado que es un estudio observacional se han realizado muchos otros tratamientos antes de la TACE, lo que claramente altera los resultados, y resulta complicado aislar el efecto de la técnica, dado que evidentemente no hay grupo control.
Jorge Luis Cabrera Marrero
Complejo Hospitalario Nuestra Señora de La Candelaria, R4
R4 del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
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