Urgencias orbitarias no traumáticas, un ensayo pictórico: características de TC y RM para un enfoque basado en los hallazgos de las imágenes

Artículo original: Cellina, M., Cè, M., Irmici, G. et al. Nontraumatic orbital emergencies: a pictorial essay — CT and MRI features for an imaging findings-based approach. Emerg Radiol. 2022; 29 (4): 769–780.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-022-02047-z

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)

Palabras clave: patología orbitaria, órbitas, urgencias.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).

Línea editorial: Emergency Radiology Journal, es una revista asociada a la American Society of Emergency Radiology, publica en su número de Agosto de 2022, 19 artículos. La mayoría de ellos son artículos originales, varios de patología traumática: como el traumatismo mandibular y los patrones de lesiones faciales en víctimas de violencia en la pareja, y algunos del Covid-19, entre los que destacaría la incidencia del tromboembolismo pulmonar en función de las diferentes variantes. De este número destacaría especialmente 2 artículos: 

Motivos para la selección: La elección de este artículo para su revisión es debido a que normalmente la patología orbitaria así como la valoración de las órbitas parece quedar en un segundo plano en nuestra formación aunque no se trate de la patología de urgencias más frecuente es importante conocer las principales entidades y sus hallazgos para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial de las mismas. En el artículo se realiza un resumen de las patologías más importantes, bien documentadas desde el punto de vista de la imagen. 

Resumen: 

El septum orbitario divide la órbita en el espacio preseptal y postseptal. A su vez, el espacio postseptal puede dividirse en dos compartimentos: intraconal (dentro del cono orbitario – músculos rectos -) y extraconal (entre el periostio y el cono orbitario). 

Las principales patologías no traumáticas orbitarias que se deben conocer son: 

Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática. Es una entidad benigna. Sus síntomas son: dolor, exoftalmos, eritema, ptosis, proptosis, diplopía o disminución de la agudeza visual. Los hallazgos de TC varían dependiendo la ubicación e incluyen: edema de los músculos oculomotores, estriación de la grasa adyacente al nervio óptico e inflamación de las glándulas lacrimales. En RM, los músculos oculomotores se observan hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.

Enfermedad relacionada con IgG4, con afectación orbitaria. Se trata de una patología inmuno-mediada que afecta a: las glándulas lacrimales, tejidos blandos periorbitarios, conductos nasolacrimales, nervio infraorbitario y músculos oculomotores. Sus síntomas son: edema periorbital, proptosis, diplopía y dolor. El músculo que se afecta con mayor frecuencia es el recto lateral. Los hallazgos en TC son similares a los de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática, con edema de las glándulas lacrimales y los músculos oculomotores, siendo en esta patología bilaterales. En RM, las lesiones en T1 y T2 son hipointensas, con realce en las secuencias con contraste.

Síndrome de Tolosa Hunt. Es una enfermedad rara que consiste en una inflamación idiopática del seno cavernoso y del ápex orbitario. Se caracteriza por la triada: dolor unilateral periorbitario o retro-orbitario, parálisis dolorosa de III, IV, V1 y VI pares craneales y rápida mejoría sintomática con corticosteroides. En TC se observa un aumento de partes blandas en el seno cavernoso. En RM, se objetiva una masa de tejido blando, isointenso en T1 e iso/hipointenso en T2.

Neuritis óptica. Se trata de una inflamación o desmielinización del nervio óptico, con un dolor retrobulbar de inicio brusco, que empeora con los movimientos oculares. La TC se utiliza en urgencias para excluir otros diagnósticos diferenciales, pudiendo objetivar un aumento de tamaño del nervio óptico y estriación de la grasa adyacente. La RM es la prueba gold-standard, donde se objetiva un engrosamiento del nervio óptico hiperintenso en T2.

Celulitis preseptal y postseptal.

Celulitis preseptal: es más frecuente en niños, producida por un traumatismo o por contigüidad de alguna infección. 

Celulitis postseptal: suele ser una complicación de una rinosinusitis bacteriana. Es una emergencia oftalmológica y como complicaciones puede presentar: pérdida de visión, trombosis de la vena superior y extensión intracraneal.

La TC es la prueba de elección para su diagnóstico diferencial. La celulitis preseptal está limitada al tejido celular subcutáneo anterior al septum orbitario, objetivando un aumento de partes blandas. La celulitis post-septal afecta a la región posterior del septum orbitario y se caracteriza por la afectación de la grasa retrobulbar y estriación de la misma. La RM con contraste se puede utilizar para ver la extensión de la celulitis postseptal e identificar complicaciones como abscesos, meningitis o tromboflebitis.

Mucocele. Consiste en una ocupación mucoide completa de uno o más senos paranasales, con expansión a las estructuras óseas. En TC el mucocele se ve como una ocupación del seno de densidad variable, con unos márgenes óseos redondeados y adelgazados. En ocasiones se pueden ver interrupciones en la cortical ósea, con invasión de estructuras adyacentes. En la RM se observa el seno ocupado con intensidad variable: Si el contenido es de predominio acuoso, la señal es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y si el contenido es alto en proteínas, la señal es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2.

Dacriocistitis aguda. Se trata de una infección del saco lacrimal. Clínicamente se presenta como un aumento de tamaño del saco nasolacrimal, con calor, eritema y secreción purulenta. En TC se observa aumento de tamaño del saco lacrimal, con realce periférico del mismo, edema de partes blandas y estriación de la grasa adyacente. La RM permite detectar distensión del líquido del saco y ayuda a identificar la estenosis del conducto lacrimal.

Endoftalmitis. Es una inflamación causada por una infección bacteriana o fúngica en el humor acuoso o vítreo. En la ecografía se objetivan ecos móviles con engrosamiento de la retina y la coroides. En la TC, se evidencia proptosis y edema de partes blandas en la región periocular, objetivando un engrosamiento de la esclerótica e hiperdensidad del vítreo. En RM, el humor vítreo puede ser iso o hiperintenso en T1 y con restricción a la difusión.

Desprendimientos coroideo y de retina. La clínica es variable: pérdida de visión, fotopsias y pérdida de agudeza visual. En la TC sin contraste, el desprendimiento coroideo se objetiva como una imagen hiperdensa de morfología lenticular. El desprendimiento de retina presenta una morfología en V, en la que la unión posterior es el vértice de la V y la unión anterior con la ora serrata es la base.

Ectopia lentis. Se trata de un desplazamiento parcial o completo del cristalino, que puede ser anterior o posterior. En caso de ser anterior constituye una emergencia oftamológica debido al riesgo de glaucoma de ángulo cerrado y daño corneal. En TC se visualiza el cristalino (hiperdenso) en una posición anómala.

Hemorragia vítrea. Se manifiesta con una pérdida de visión aguda.  En TC se puede observar una hiperdensidad focal o difusa del humor vítreo. En RM se objetiva una señal alterada del humor vítreo, que varía dependiendo de la edad del paciente.

Fístula carótido-cavernosa. Es una comunicación anómala entre la arteria carótida y el seno cavernoso  debido a traumatismos craneales, aneurismas o enfermedades del tejido conjuntivo. Clínicamente se manifiesta por exoftalmos, proptosis, equimosis o hemorragia subconjuntival. En TC se objetiva proptosis/exoftalmos, signos de congestión orbitaria, dilatación de la vena oftálmica superior y asimetría de los senos cavernosos en el estudio con contraste.

Síndrome del ápex orbitario. Consiste en la afectación del nervio óptico a nivel del ápex secundario a patología neoplásica, inflamatoria o infecciosa. Los hallazgos en las pruebas de imagen son variables.

Valoración personal:

Se trata de un artículo interesante, que resume muy bien los principales hallazgos de cada patología y con varias imágenes, tanto de TC como de RM, lo que facilita su lectura y el aprendizaje. Como único punto negativo, es que hay pocas imágenes de RM, aunque como se trata de patología de urgencias no es la técnica de elección. 

Cristina Candelaria Linares Bello

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, R2.

cristinaclb1812@gmail.com

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Publicado en Emergency Radiology

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